Quantifying optimal AWaRe antibiotic use patterns in hospitals with a new benchmarking tool applied to cross-sectional point prevalence survey data from 10 countries

病院は日々、命を救う薬が処方される場所ですが、感染症を治すためのまさにその道具が、あまりに自由に使いすぎると新たな問題を引き起こすこともあります。細菌を死滅させる薬である抗生物質は、細菌がそれらに抵抗することを学習しているため、危機に瀕しています。医師がこれらの薬を頻繁に処方したり、不適切な種類を選択したりすると、この耐性を加速させ、結果としてどの薬でも止められない感染症を患者に残すことになります。この世界的な危機を管理するために、世界保健機関（WHO）は「AWaRe」と呼ばれるシンプルな分類システムを作成しました。これは抗生物質を3つのグループに分けています。「アクセス（Access）」グループは、第一選択薬であり、耐性を引き起こす可能性が低いものです。「ウォッチ（Watch）」グループは、より広範囲に作用し、耐性のリスクが高いものです。そして「リザーブ（Reserve）」グループは、最も危険な症例のために取っておかれるものです。世界の目標は、2030年までに、すべての抗生物質使用の少なくとも70パーセントが「アクセス」カテゴリーに該当するようにすることです。しかし、目標を知ることと、特定の病院がそれを達成しているかどうかを知ることは別問題です。独自の疾患や細菌の組み合わせを持つ特定の場所において、何が「正しい」使用であるかを測定する方法がなければ、ある病院が強力な薬を使いすぎているのか、あるいはより安全な薬を使いすぎているのかを判断することは困難です。

研究チームは、この測定問題を解決するために新しいツールを構築し、病院が実際に処方している内容と、世界のガイドラインおよび地域の現実に基づいた「処方すべき内容」を比較する方法を作り上げました。彼らはこのツールを、ブラジルやフィリピンス、ロシア、ナイジェリアなど、10カ国における数千人の患者から収集されたデータに適用しました。研究者たちは単に抗生物質がどれだけ使われたかを見たのではありません。彼らは、「これらの患者が持つ感染症の種類、病状の重症度、および現地の薬剤耐性菌のリスクを考慮したとき、理想的な処方パターンはどうあるべきか？」という問いを立てる詳細なモデルを構築しました。そして、その理想的なパターンを、各病院で収集された単日の実世界のデータと比較しました。その結果、現実と推奨される標準との間のギャップが明確に示されました。

研究によると、調査されたほぼすべての国において、病院は「アクセス」抗生物質を本来使うべき量よりもはるかに少なく使用しており、一方で「ウォッチ」カテゴリーに過度に依存していることが分かりました。成人患者について、研究者たちは、ほとんどの国において、観察された「アクセス」抗生物質の使用量は予想される量よりも著しく低く、一方で「ウォッチ」抗生物質はガイドラインが示唆するレベルを大幅に超えるレベルで使用されていたと算出しました。場合によっては、「ウォッチ」抗生物質の実際の使用量が、モデルが予測した必要量の5倍以上になることもありました。このパターンは成人、小児の両方に当てはまり、より単純で安全な選択肢が機能する可能性が高い場面でも、より広範囲なスペクトラムを持つ薬に手を伸ばしてしまうという世界的な傾向を示唆していました。研究者たちは、この使いすぎはランダムなものではなく、外科的創傷、皮膚感染症、肺炎などの特定の状況に集中していると指摘しました。

この問題の規模を理解するために、チームは絶対的な数値に注目しました。彼らは、フィリピンやナイジェリアのような国々では、「ウォッチ」抗生物質の実際の使用量が、もし医師がガイドラインを完璧に遵守していた場合に予想される量よりも、およそ5倍高いことが分かりました。ブラジルでは、最も強力な「ウォッチ」薬においてその差はさらに大きく、観察された使用量は2017年には予想レベルの9倍から始まり、2022年までに予想の4倍へと低下しており、緩やかではあるものの着実な改善を示していました。しかし、「アクセス」抗生物質については状況が逆であり、いくつかの国では、モデルが示すべき使用量の半分未満しか病院で使用されていませんでした。このことは、問題が単に強い薬を使いすぎることだけでなく、適切でより安全な薬を十分に使い切れていないことにもあることを示唆しています。

研究者たちはまた、2015年から2022年の間に5カ国で収集されたデータを用い、これらのパターンが時間の経過とともにどのように変化するかを調べました。彼らは、ブラジルにおける最も強力な「ウォッチ」薬の使用においていくつかの改善の兆しが見られたものの、全体的な状況は依然として頑固であることを発見しました。「アクセス」および「ウォッチ」抗生物質の観察された使用量と期待される使用量の比率は、これら5カ国において理想的な目標に向かう明確な傾向を示しませんでした。この変化の欠如は、ターゲットを絞った介入が行われない限り、病院が自発的にこれらの処方習慣を修正することはないであろうことを示唆しています。研究は、使いすぎを駆動している特定の感染症が国によって異なることも強調しました。例えば、フィリピンでは、外科的予防および肺炎の治療方法に、不必要な「ウォッチ」抗生物質の使用を減らす最大の機会がありました。イランにおいても、改善の焦点は外科的予防にありました。

この新しいツールは、適応できるように設計されています。それは単に病院に対して薬を使いすぎていると告げるのではなく、問題がどこにあるのかを正確に伝えます。データを特定の感染症タイプや抗生物質カテゴリーごとに分解することで、病院の管理者たちは、例えば自分たちの皮膚感染症のプロトコルは問題ないが、肺炎の治療が間違った薬に偏っているといったことを把握できます。研究者たちは、彼らのモデルが、特定の地域における薬剤耐性菌の蔓らさといった局所的な要因を考慮していることを強調しています。これにより、「期待される」目標がその場所にとって現実的なものになります。これは極めて重要な区別です。なぜなら、ある国で妥当な目標が、異なる疾患パターンを持つ別の国では不可能であったり危険であったりする場合があるからです。

研究はまた、なぜこのような不一致が生じるのかについても検討しました。著者らは、世界のWHOの推奨事項とは異なる場合がある現地の臨床ガイドラインや、特定の薬の実際の入手可能性が役割を果たしていると示唆しています。ある場所では、医師はより単純な薬に対して現地の細菌が耐性を持っているかどうか確信が持てないために、より広範な薬を使う必要があると感じているかもしれません。また、ケースによっては、「アクセス」薬のコストや入手可能性が問題となっていることもありますが、ザンビアのような国では「アクセス」薬が予想よりも多く使用されており、現地の文脈は複雑であることを示唆しています。研究者たちは、彼らの知見が、各病院でのデータ収集の単一の日という「スナップショット」に基づいていることに注意を払いました。そのため、季節的な変化や単一の施設内での長期的な傾向を捉えることはできません。しかし、多くの病院からのデータを長年にわたって組み合わせることで、彼らはランダムなエラーとは考えにくい一貫したパターンを特定することができました。

最終的に、この研究は抗生物質の使用を修正するためのロードマップを提供します。それは「抗生物質を賢明に使用する」という漠然とした呼びかけを超え、進捗を測定するための具体的な手法を提示しています。何が起きているのかと、何が起きるべきなのかの間の具体的なギャップを特定することで、病院は優先順位をつけることができます。もし病院が、自らの外科的予防が「ウォッチ」抗生物質の使用数を押し上げていることを知れば、そこに対してトレーニングや政策変更を集中させることができます。このツールにより、それぞれの病院の疾患負担や耐性リスクに合わせて調整された、具体的でエビデンスに基づいた目標を設定することが可能になります。研究結果は、70パーセントの「アクセス」抗生物質使用という世界的な目標が有用なベンチマークである一方で、そこに到達する道筋には、ローカルな状況を理解することが必要であることを裏付けています。データは、世界の多くの地域において私たちがその目標から程遠い場所にいることを示していますが、ギャップを明確に捉えることで、より焦点を絞った効果的な方法で、そのギャップを埋めるための作業を開始することができるのです。