Quantifying optimal AWaRe antibiotic use patterns in hospitals with a new benchmarking tool applied to cross-sectional point prevalence survey data from 10 countries

Ziekenhuizen zijn plaatsen waar dagelijks levensreddende medicijnen worden uitgedeeld, maar de zeer instrumenten die infecties genezen, kunnen ook nieuwe problemen creëren wanneer ze te vrijelijk worden gebruikt. Antibiotica, de medicijnen die bacteriën doden, staan onder druk omdat bacteriën leren ertegen te resistent te worden. Wanneer artsen deze medicijnen te vaak voorschrijven of het verkeerde type kiezen, versnellen ze deze resistentie, waardoor patiënten achterblijven met infecties waar geen enkel medicijn meer tegen helpt. Om deze wereldwijde crisis te beheersen, heeft de Wereldgezondheidsorganisatie een eenvoudig classificatiesysteem ontwikkeld genaamd AWaRe. Het verdeelt antibiotica in drie groepen: "Access"-medicijnen (toegang), die eerstelijnsbehandelingen zijn en minder waarschijnlijk resistentie veroorzaken; "Watch"-medicijnen (waakzaamheid), die breder van werking zijn en een hoger risico op resistentie met zich meebrengen; en "Reserve"-medicijnen, die worden bewaard voor de meest gevaarlijke gevallen. Het doel voor de wereld is om ervoor te zorgen dat ten minste 70 procent van al het antibioticagebruik valt onder de Access-categorie tegen 2030. Echter, weten wat het doel is is één ding, maar weten of een specifiek ziekenhuis dit doel haalt is iets anders. Zonder een manier om te meten hoe "correct" gebruik eruitziet voor een specifieke locatie, met zijn eigen unieke mix van ziekten en bacteriën, is het moeilijk te zeggen of een ziekenhuis krachtige medicijnen te veel gebruikt of juist de veiligere middelen te weinig gebruikt.

Een team van onderzoekers heeft een nieuwe tool gebouwd om dit meetprobleem op te lossen, een manier om te creëren om te vergelijken wat ziekenhuizen daadwerkelijk voorschrijven tegenover wat ze zouden moeten voorschrijven op basis van wereldwijde richtlijnen en lokale realiteiten. Ze pasten deze tool toe op gegevens verzameld van duizenden patiënten in tien verschillende landen, variërend van Brazilië en de Filipijnen tot Rusland en Nigeria. De onderzoekers keken niet alleen naar hoeveel antibiotica er werden gebruikt; ze bouwden een gedetailleerd model dat vroeg: "Gezien de soorten infecties waar deze patiënten aan lijden, de ernst van hun ziekte en het lokale risico op medicijnresistente bacteriën, hoe zou het ideale voorschrijfpatroon eruitzien?" Ze vergeleken dit ideale patroon vervolgens met de werkelijke gegevens die op een enkele dag in elk ziekenhuis waren verzameld. Het resultaat was een duidelijk beeld van de kloof tussen de realiteit en de aanbevolen standaard.

De studie toonde aan dat in bijna elk onderzocht land ziekenhuizen veel minder Access-antibiotica gebruikten dan ze zouden moeten doen, terwijl ze te zwaar leunden op de Watch-categorie. Voor volwassen patiënten berekenden de onderzoekers dat in de meeste landen het geobserveerde gebruik van Access-antibiotica aanzienlijk lager was dan de verwachte hoeveelheid, terwijl Watch-antibiotica werden gebruikt op niveaus die de richtlijnen ver overschreden. In sommige gevallen was het werkelijke gebruik van Watch-antibiotica meer dan vijf keer zo hoog als het model als noodzakelijk voorspelde. Dit patroon hield stand voor zowel volwassenen als kinderen, wat wijst op een wereldwijde trend om naar breedspectrummedicijnen te grijpen, zelfs wanneer eenvoudigere, veiligere opties waarschijnlijk zouden werken. De onderzoekers merkten op dat dit overmatige gebruik niet willekeurig was; het was geconcentreerd in specifieke situaties, zoals bij de behandeling van chirurgische wonden, huidinfecties en pneumonie.

Om de omvang van dit probleem te begrijpen, keken het team naar de cijfers in absolute termen. Ze vonden dat in landen als de Filipijnen en Nigeria de hoeveelheid daadwerkelijk gebruikte Watch-antibiotica ongeveer vijf keer hoger was dan de hoeveelheid die verwacht zou worden als artsen de richtlijnen perfect zouden volgen. In Brazilië was de kloof zelfs groter voor de krachtigste Watch-medicijnen, waarbij het geobserveerde gebruik in 2017 op negen keer het verwachte niveau begon en tegen 2022 was gedaald naar vier keer het verwachte niveau, wat een langzame maar reële verbetering liet zien. Echter, voor de Access-antibiotica was de situatie het tegenovergestelde: ziekenhuizen gebruikten minder dan de helft van wat het model volgens hen zou moeten gebruiken in verschillende landen. Dit suggereert dat het probleem niet alleen gaat over het gebruik van te veel sterke medicijnen, maar ook over het niet voldoende gebruiken van de juiste, veiligere medicijnen.

De onderzoekers keken ook naar hoe deze patronen in de loop van de tijd veranderden, gebruikmakend van gegevens uit vijf landen verzameld tussen 2015 en 2022. Ze vonden dat hoewel er tekenen van verbetering waren in het gebruik van de krachtigste Watch-medicijnen in Brazilië, het algemene beeld hardnekkig bleef. De ratio van geobserveerd versus verwacht gebruik voor Access- en Watch-antibiotica vertoonde geen duidelijke trend richting het ideale doel in de vijf landen. Dit gebrek aan verandering suggereert dat ziekenhuizen zonder gerichte interventie deze voorschrijfgewoonten niet uit zichzelf zullen corrigeren. De studie benadrukte dat de specifieke infecties die de overmatige inzet aanstuurden per land varieerden. Zo lag in de Filipijnen de grootste kans om onnodig gebruik van Watch-antibiotica te verminderen bij de behandeling van chirurgische profylaxe en pneumonie. In Iran lag de focus voor verbetering eveneals op chirurgische profylaxe.

Deze nieuwe tool is ontworpen om aanpasbaar te zijn. Het vertelt een ziekenhuis niet alleen dat het te veel medicijnen gebruikt; het vertelt hen precies waar het probleem ligt. Door de gegevens te splitsen naar specifieke infectietypes en antibioticacategorieën, kunnen ziekenhuisbestuurders zien dat bijvoorbeeld hun protocollen voor huidinfecties prima zijn, maar dat hun behandelingen voor pneumonie scheef liggen wat betreft de verkeerde medicijnen. De onderzoekers benadrukken dat hun model rekening houdt met lokale factoren, zoals de prevalentie van medicijnresistente bacteriën in een specifiek gebied, wat het "verwachte" doel realistisch maakt voor die locatie. Dit is een cruciaal onderscheid, aangezien een doel dat zinvol is in het ene land, in een ander land onmogelijk of gevaarlijk kan zijn vanwege verschillende lokale ziektepatronen.

De studie behandelde ook waarom deze discrepanties bestaan. De auteurs suggereren dat lokale klinische richtlijnen, die soms afwijken van de wereldwijde WHO-aanbevelingen, en de werkelijke beschikbaarheid van bepaalde medicijnen een rol spelen. In sommige plaatsen kunnen artsen zich gedrongen voelen om bredere medicijnen te gebruiken omdat ze onzeker zijn of de lokale bacteriën resistent zijn tegen de eenvoudigere middelen. In andere gevallen kan de kosten of de beschikbaarheid van de Access-medicijnen een probleem zijn, hoewel de gegevens lieten zien dat in sommige landen zoals Zambia Access-medicijnen daadwerkelijk meer werden gebruikt dan verwacht, wat erop wijst dat de lokale context complex is. De onderzoekers merkten er zorgvuldig bij op dat hun bevindingen gebaseerd zijn op een momentopname—een enkele dag aan verzamelde gegevens in elk ziekenhuis—waardoor ze geen seizoensgebonden veranderingen of langetermijntrends binnen een enkele instelling kunnen vastleggen. Echter, door gegevens van veel ziekenhuizen over meerdere jaren te combineren, waren zij in staat consistente patronen te identificeren die onwaarschijnlijk willekeurige fouten zijn.

Uiteindelijk biedt dit onderzoek een routekaart voor het oplossen van het antibioticagebruik. Het gaat verder dan vage oproepen om "verstandig met antibiotica om te gaan" en biedt een concrete methode om vooruitgang te meten. Door de specifieke hiaten te identificeren tussen wat er gebeurt en wat er zou moeten gebeuren, kunnen ziekenhuizen hun inspanningen prioriteren. Als een ziekenhuis weet dat de chirurgische profylaxe het aantal Watch-antibiotica bij hen omhoog drijft, kunnen zij hun training en beleidswijzigingen daarop richten. De tool maakt het mogelijk om specifieke, op bewijs gebaseerde doelen vast te stellen voor elk ziekenhuis, afgestemd op de eigen ziekteverzuim en resistentierisico's. De bevindingen bevestigen dat hoewel het wereldwijde doel van 70 procent Access-antibioticagebruik een nuttige benchmark is, de weg ernaartoe vereist dat men de lokale context begrijpt. De gegevens laten zien dat we in veel delen van de wereld nog ver van dat doel verwijderd zijn, maar met een helder zicht op de kloof, kan het werk om deze te dichten op een meer gerichte en effectieve manier beginnen.