Quantifying optimal AWaRe antibiotic use patterns in hospitals with a new benchmarking tool applied to cross-sectional point prevalence survey data from 10 countries

医院是每天都在分发救命药物的地方，但正是这些治愈感染的工具，在被过度使用时也会产生新的问题。抗生素，即杀灭细菌的药物，正面临威胁，因为细菌正在学会抵抗它们。当医生过于频繁地开具这些药物或选择错误的类型时，他们会加速这种耐药性的产生，导致患者面临没有任何药物可以控制的感染。为了应对这一全球危机，世界卫生组织创建了一个简单的分类系统，称为 AWaRe。它将抗生素分为三类：“Access”（获取类）药物，是首选治疗药物，产生耐药性的风险较低；“Watch”（监测类）药物，药效更广，产生耐药性的风险更高；以及“Reserve”（储备类）药物，用于处理最危险的情况。世界的目标是确保到 2030 年，至少有 70% 的抗生素使用量属于“Access”类别。然而，知道目标是一回事，而知道一家特定医院是否达到了目标则是另一回事。由于缺乏一种衡量方法来界定特定场所（其拥有独特的疾病和细菌组合）的“正确”使用标准，很难判断一家医院是在过度使用强力药物，还是在使用较安全的药物方面不足。

一个研究小组开发了一种新工具来解决这个测量问题，创造了一种方法，可以将医院实际开具的药物与基于全球指南和当地现实情况应当开具的药物进行比较。他们将该工具应用于从十个不同国家（从巴西、菲律宾到俄罗斯和尼日利亚）收集的数千名患者的数据。研究人员不仅观察了使用了多少抗生素，还建立了一个详细的模型，询问：“考虑到这些患者感染的类型、疾病的严重程度以及当地细菌的耐药风险，理想的处方模式应该是怎样的？”然后，他们将这种理想模式与在每家医院收集的一天内的真实世界数据进行了对比。结果清晰地展示了现实与推荐标准之间的差距。

研究发现，在所调查的几乎每个国家，医院使用的“Access”类抗生素都远低于应有水平，同时过度依赖“Watch”类药物。对于成年患者，研究人员计算出，在大多数国家，观察到的“Access”类抗生素的使用量显著低于预期量，而“Watch”类抗生素的使用水平远超指南建议。在某些情况下，“Watch”类抗生素的实际使用量比模型预测的必要量高出五倍多。这种模式在成人和儿童中均成立，表明存在一种全球趋势，即即使使用更简单、更安全的选项通常就能奏效时，人们仍倾向于寻求更广谱的药物。研究人员指出，这种过度使用并非随机发生的；它集中在特定情况中，例如治疗外科伤口、皮肤感染和肺炎。

为了了解这一问题的规模，团队从绝对数值的角度进行了观察。他们发现，在菲律宾和尼日利亚等国，“Watch”类抗生素的实际使用量大约是遵循指南完美执行时预期量的五倍左右。在巴西，对于最强力的“Watch”类药物，差距甚至更大：观察到的使用量在 2017 年开始达到预期水平的九倍，到 2022 年降至预期水平的四倍，显示出缓慢但真实的改善。然而，对于“Access”类抗生素，情况则相反：“Access”类抗生素的使用量在几个国家中甚至不到模型所建议使用量的的一半。这表明问题不仅在于使用过多的强力药物，还在于未能使用足够的、正确的、更安全的药物。

研究人员还观察了这些模式随时间的变化情况，使用了 2015 年至 2022 年间来自五个国家的数据。他们发现，虽然在巴西对最强力“Watch”类药物的使用方面有一些改善的迹象，但整体情况依然顽固。这五个国家中，“Access”类和“Watch”类抗生素的观察值与预期值之比并未显示出向理想目标迈进的清晰趋势。这种缺乏变化的情况表明，如果没有针对性的干预，医院不太可能自行纠正这些处方习惯。研究强调，驱动过度使用的特定感染因国家而异。例如，在菲律档，减少不必要的“Watch”类抗生素使用的最大机会在于如何处理外科预防性用药和肺炎。在伊朗，改进的重点同样在于外科预防性用药。

这种新工具旨在具有适应性。它不仅仅是告诉一家医院它使用了太多的药物；它还会准确地告诉他们问题出在哪里。通过按特定感染类型和抗生素类别分解数据，医院管理人员可以发现，也许他们的皮肤感染方案是没问题的，但他们的肺炎治疗方案在药物选择上出现了偏差。研究人员强调，他们的模型考虑了当地因素，例如特定地区耐药细菌的流行率，这使得“预期”目标对该地点而言是现实的。这是一个至关重要的区别，因为在一个国家合理的标准在另一个国家由于不同的局部疾病模式，可能会变得不可能实现或具有危险性。

研究还探讨了这些差异存在的原因。作者认为，当地的临床指南（有时与世界卫生组织的全球建议不同）以及某些药物的实际可用性发挥了作用。在某些地方，医生可能会觉得必须使用更广谱的药物，因为他们不确定当地细菌是否对较简单的药物具有耐药性。在其他情况下，成本或“Access”类药物的可获得性也可能是一个问题，尽管数据显示在赞比亚等国，“Access”类药物的实际使用量高于预期，这暗示了局部背景非常复杂。研究人员谨慎地指出，他们的发现是基于时间的切片——即每个医院单日的数据收集——因此无法捕捉季节性变化或单个设施的长期趋势。然而，通过结合来自许多医院多年间的数据，他们能够识别出不太可能是随机误差的一致模式。

最终，这项研究为修复抗生素使用提供了一份路线图。它超越了模糊地呼吁“明智使用抗生素”，并提供了一种衡量进展的具体方法。通过识别“正在发生的情况”与“应当发生的情况”之间的具体差距，医院可以优先处理其工作。如果一家医院知道其外科预防性用药正在推高其“Watch”类抗生素的使用量，它可以针对该领域进行培训和政策调整。该工具允许根据每个医院的情况，制定量身定制的、基于证据的具体目标，并结合其自身的疾病负担和耐药风险。研究结果证实，虽然 70% 的“Access”类抗生素使用量这一全球目标是一个有用的基准，但实现这一目标的路径需要理解局部景观。数据表明，目前我们在世界许多地方离这一目标还很遥远，但随着对差距有了清晰的认识，更有针对性且更有效的工作便可以开始。