Understanding drivers of antibiotic misuse in Senegal and Tanzania: Implications for antimicrobial stewardship

تخيل عالماً حيث تفقد الجنود الصغار غير المرئيين الذين نسميهم المضادات الحيوية —الأدوية التي تساعدنا في محاربة العدوى البكتيرية مثل التهاب الحلق العقدي أو التهاب الأذن السيئ— قواهم الخارقة. هذا ليس فيلماً من أفلام الخيال العلمي؛ إنها أزمة حقيقية تسمى مقاومة مضادات الميكروبات (AMR). فكر في البكتيريا كأنها مجموعة من المشاكسين المثيرين للمقالب. عندما نستخدم المضادات الحيوية بشكل صحيح، فإننا نقضي عليهم. ولكن إذا استخدمناها أكثر من اللازم، أو استخدمناها عندما لا نحتاج إليها، فإن هؤلاء المشاكسين يتعلمون كيفية مراوغة الضربة. إنهم يتطورون إلى "بكتيريا خارقة" لا تستطيع الأدوية العادية قتلها. هذه مشكلة ضخمة لأنه بدون مضادات حيوية فعالة، يمكن للعدوى البالغة البساطة أن تصبح مميتة مرة أخرى.

ولإيقاف ذلك، يستخدم الخبراء ما يسمى "الإشراف على مضادات الميكروبات". يمكنك التفكير في هذا كأنه كتاب قواعد صارم للعبة. يقول كتاب القواعد: "أولاً، تحقق مما إذا كان العدو موجوداً بالفعل (التشخيص). ثم، اختر السلاح المناسب (الوصفة الطبية). وأخيراً، سلم السلاح فقط إذا كنت تملك التذكرة الصحيحة (الصيدلية)". الهدف هو التأكد من استخدام المضادات الحيوية فقط عند الضرورة القصوى، حتى لا تتاح الفرصة للبكتيريا الخارقة للتطور. ولكن في أماكن كثيرة، يتم لعب اللعبة بمجموعة مختلفة من القواعد، وهذه هي بالضبط قصة هذا الموضوع.

---

الانعطاف الكبير للمضادات الحيوية: حكاية مدينتين

قرر الباحثون من منظمة PATH، وهي منظمة صحية عالمية، التحقيق في سبب تخطي الناس في السنغال وتنزانيا لـ "كتاب القواعد" واتباع طرق مختصرة في استخدام المضادات الحيوية. لم يكتفوا بالنظر إلى الأطباء فحسب؛ بل تتبعوا الرحلة الكاملة للشخص المريض، من اللحظة التي يشعر فيها بالأعراض حتى اللحظة التي يتناول فيها الحبة. أطلقوا على ذلك اسم "مسار تسليم المضادات الحيوية"، وهو تعبير منمق يعني: "المسار الذي تسلكه لتصبح بخير".

وجدوا أن المسار مليء بالحفر، والانعطافات، والمطبات التي تجبر الناس على كسر القواعد. إليكم ما اكتشفوه، خطوة بخوة.

الخطوة 1: الاختصار "الصيدلية أولاً"
تخفيل أن لديك ألم في المعدة. يقول كتاب القواعد إنه يجب عليك الذهاب إلى الطبيب أولاً. لكن الباحثين وجدوا أن حوالي 50% من المرضى الذين سألهم البحث قالوا: "لا، سأذهب إلى الصيدلية فحسب". لماذا؟ لأن المستشفى بدا وكأنه متاهة.
في المستشفيات العامة، كان الانتظار مرهقاً. في السنغال، انتظر 30.8% من المرضे أكثر من 60 دقيقة، وفي تنزانيا انتظر 18.5% هذه المدة. وفي الوقت نفسه، كانت العيادات الخاصة أسرع، لكنها تكلف أكثر. كما كانت المستشفيات العامة بعيدة أيضاً. سافر المرضى في السنغال مسافة 25.1 كم للوصول إلى الرعاية العامة، مقارنة بـ 5.63 كم فقط للرعاية الخاصة. وفي تنزانيا، كانت الفجوة 14.5 كم مقابل 5.5 كم.
عندما يصبح وقت الانتظار طويلاً جداً أو أجرة الحافلة مرتفعة للغاية، يقرر الناس أن اختصار "الصيدلية أولاً" هو السبيل الوحيد للنجاة باليوم.

الخطوة 2: حراس بوابة الصيدلية
لذا، تذهب إلى الصيدلية. من المفترض أن يكون الصيدلي هو حارس البوابة، الذي يتحقق من تذكرتك (الوصفة الطبية) قبل السماح لك بشراء الدواء. لكن الدراسة وجدت أن البوابة غالباً ما تُترك مفتوحة على مصراعيها.
فقط 6% من الصيادلة قالوا إنهم غالباً ما يعيدون الأشخاص الذين ليس لديهم وصفة طبية إلى الطبيب. في الواقع، 20.6% قالوا إنهم لا يعيدونهم أبداً. ورغم أن 69.2% من الصيادلة كانوا يعتقدون أن المرضى سيستمعون إذا قيل لهم أن يذهبوا لرؤية الطبيب، إلا أن الواقع كان مختلفاً. فعندما سأل الباحثون المرضى في الصيدليات، قال 2 فقط من أصل 56 إنهم سيذهبون بالفعل لرؤية الطبيب إذا طُلب منهم ذلك.
اعترف الصيادلة بأنهم عالقون. كانوا يعلمون أنه لا ينبغي لهم بيع المضادات الحيوية بدون وصفة طبية، لكنهم علموا أيضاً أنهم إذا لم يفعلوا ذلك، فسيفقدون الزبائن والأموال. في القطاع الخاص، قال 100% من الصيادلة إنهم يُطلب منهم غالباً الحصول على مضادات حيوية بدون وصفة طبية.

الخطوة 3: معضلة الطبيب
حتى عندما يذهب الناس إلى الطبيب، فإن جزء "التشخيص" من كتاب القواعد غالباً ما يتم تجاوزه. يقول كتاب القواعد: "اختبر أولاً، ثم صف الدواء". لكن 86.2% من الأطباء اعترفوا بأنهم وصفوا المضادات الحيوية قبل الحصول على نتائج الاختبارات.
لماذا؟ لأن المرضى غالباً ما يرفضون الاختبارات. في تنزانيا، قال 73.3% من الأطباء إن المرضى رفضوا الاختبارات التشخيصية، عادة بسبب كون الاختبارات مكلفة للغاية أو تستغرق وقتاً طويلاً. كما أن 43.2% فقط من المرضى توقعوا فعلياً إجراء اختبار قبل الحصول على الدواء.
إنها حلقة مفرغة: المرضى لا يريدون الانتظار أو دفع ثمن الاختبار، لذا يخمن الأطباء ما هو الخطب ويوزعون الدواء.

الخطوة 4: المختبر والوصفة الطبية
نظر الباحثون أيضاً في المختبرات. ووجدوا أن 74.3% من فنيي المختبر قالوا إن المرضى يطلبون الاختبارات دون إحالة من الطبيب. وفي القطاع الخاص، ارتفعت هذه النسبة إلى 87.5%. وفي بعض الأحيان، كان الفنيون يقدمون نصائح حول أي مضادات حيوية يجب تناولها، متقمصين دور الأطباء لأن الوصول إلى الأطباء كان صعباً.
وعندما كان الأطباء يكتبون الوصفات الطبية، كانوا يواجهون غالباً ضغوطاً من المرضى لإعطائهم "أقوى" أو "أفضل" المضادات الحيوية، حتى لو لم تكن هي المناسبة. صرح ما يقرب من 90% من الأطباء أن المرضى يطلبون مضادات حيوية محددة لا تتوافق مع الإرشادات الرسمية.
وفي القطاع الخاص في تنزانيا، كانت 38% فقط من المضادات الحيوية الموصوفة تندرج تحت فئة "الوصول" (الأدوية الأساسية من الخط الأول التي توصي بها منظمة الصحة العالمية). وهذا أقل بكثير من الهدف المحدد بـ 60%، مما يعني أن الأطباء كانوا يوزعون أدوية أقوى وأغلى ثمناً بشكل مفرط.

الخطوة 5: التسليم النهائي
أخيراً، يحصل المريض على الدواء. في السنمال، كان 66.2% من الأشخاص المغادرين للصيدليات يحملون وصفة طبية. وفي تنزانيا، انخفض هذا الرقم إلى 35.8%.
وجدت الدراسة أيضاً أن الصيادلة يشككون غالباً في خط الأطباء أو تعليمات الجرعة. في القطاع الخاص بتنزانيا، استغرق الأمر من الصيادلة في المتوسط 46.7 دقيقة لإثارة مخاوف بشأن وصفة طبية سيئة، مقارنة بـ 16.25 دقيقة فقط في المرافق العامة. هذا التأخير يعني أنه في بعض الأحيان، يمر الدواء الخاطئ لمجرد الحفاظ على سير العمل في الطابور.

الصورة الكبيرة: لماذا تُكسر القواعد

الخلاصة الرئيسية من هذه الورقة البحثية هي أن سوء استخدام المضادات الحيوية ليس مجرد جهل من الناس أو قيود تواجه الأطباء بسبب محدودية النظام. بل يتعلق الأمر بأن النظام نفسه معطل.
يشير الباحثون إلى أن ثقافة "الصيدلية أولاً" وتخطي الاختبارات ليست لأن الناس يكرهون العلم؛ بل لأن النظام الصحي بطيء للغاية، وبعيد جداً، ومكلف للغاية. فعندما يكون "المسار الرسمي" عبارة عن ماراثون من الانتظار والدفع، يختار الناس طبيعياً مسار "الاختصار"، حتى لو كان محفوفاً بالمخاطر.

تخلص الدراسة إلى أنه لا يمكنك فقط تدريب الأطباء على اتباع القواعد بشكل أفضل. عليك إصلاح الطريق. لإيقاف سوء استخدام المضادات الحيوية، نحتاج إلى إصلاح أوقات الانتظار، وخفض التكاليف، وتسهيل الحصول على الاختبارات، والتأكد من أن الصيادلة يشعرون بالأمان لإعادة الناس إلى الطبيب دون خسارة زبائنهم. وحتى ذلك الحين، سيظل الاختصار هو المسار الأكثر شعبية، وستستمر البكتيريا الخارقة في اكتساب القوة.