Understanding drivers of antibiotic misuse in Senegal and Tanzania: Implications for antimicrobial stewardship

우리가 항생제라고 부르는 작고 눈에 보이지 않는 군대—인후염이나 심한 귀 염증 같은 박테리아 감염을 퇴치하는 데 도움을 주는 약들—가 그 초능력을 잃어가고 있는 세상을 상상해 보세요. 이것은 공상 과학 영화가 아닙니다. 이것은 항생제 내성(AMR)이라고 불리는 실제 위기입니다. 박테리아를 장난기 가득한 악동 무리라고 생각해 보세요. 우리가 항생제를 올바르게 사용하면, 우리는 그들을 단번에 제압할 수 있습니다. 하지만 항서용하지 않아도 될 때 너무 많이 사용하면, 이 악동들은 공격을 피하는 법을 배웁니다. 그들은 일반적인 약으로는 죽일 수 없는 "슈퍼박테리아"로 진화합니다. 이는 매우 큰 문제입니다. 왜냐하면 작동하는 항생제가 없다면, 단순한 감염조차 다시 치명적으로 변할 수 있기 때문입니다.

이를 막기 위해 전문가들은 "항생제 스튜어드십(Antimicrobial Stewardship)"이라는 것을 사용합니다. 이것은 게임의 엄격한 규칙집이라고 생각하면 됩니다. 규칙집은 이렇게 말합니다: "먼저, 적이 실제로 존재하는지 확인하라(진단). 그다음, 적절한 무기를 골라라(처방). 마지막으로, 적절한 티켓이 있을 때만 전달하라(약국)." 목표는 항생제가 반드시 필요할 때만 사용되도록 하여, 슈퍼박테리아가 진화할 기회를 주지 않는 것입니다. 하지만 많은 곳에서 이 게임은 다른 규칙에 의해 진행되고 있으며, 그것이 바로 이 이야기가 다루는 내용입니다.

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거대한 항생제 우회로: 두 도시 이야기

글로벌 보건 기구인 PATH의 연구원들은 왜 세네갈과 탄자니아의 사람들이 "규칙집"을 건너뛰고 항생제를 사용하는 지름길을 택하는지 조사하기로 했습니다. 그들은 단순히 의사들만 본 것이 아니라, 아픈 사람이 증상을 느끼는 순간부터 알약을 삼키는 순간까지의 전체 여정을 추적했습니다. 그들은 이를 "항생제 전달 경로(antibiotic delivery pathway)"라고 불렀는데, 이는 "나아지기 위해 당신이 거치는 길"이라는 뜻의 멋진 표현입니다.

그들은 이 경로가 사람들이 규칙을 어기게 만드는 구멍, 우회로, 그리고 과속 방지턱으로 가득 차 있다는 것을 발견했습니다. 그들이 단계별로 발견한 내용은 다음과 같습니다.

1단계: "약국 우선" 지름길
배가 아프다고 가정해 봅시다. 규칙집은 먼저 의사에게 가야 한다고 말합니다. 하지만 연구원들은 환자들의 약 50%가 "아니, 그냥 약국에 갈래"라고 말했다는 것을 발견했습니다. 왜일까요? 병원이 미로처럼 느껴졌기 때문입니다.
공공 병원에서는 대기 시간이 혹독했습니다. 세네갈에서는 환자의 30.8%가 60분 이상 기다렸고, 탄자니아에서는 18.5%가 그렇게 기다렸습니다. 반면 사립 클리닉은 더 빨랐지만 비용이 더 들었습니다. 또한 공공 병원은 멀리 있었습니다. 세네갈의 환자들은 공공 의료를 받기 위해 25.1km를 이동한 반면, 사립 의료는 5.63km에 불과했습니다. 탄자니아에서는 그 격차가 14.5km 대 5.5km였습니다.
대기 시간이 너무 길어지거나 버스 요금이 너무 비싸지면, 사람들은 하루를 살아남기 위해 "약국 우선" 지름길이 유일한 방법이라고 결정합니다.

2단계: 약국의 문지기들
그래서 당신은 약국에 갑니다. 약사는 당신이 약을 사기 전에 티켓(처방전)을 확인하며 문지기 역할을 해야 합니다. 하지만 연구 결과, 그 문은 종종 활짝 열려 있는 것으로 나타났습니다.
약사 중 단 6%만이 처방전 없이 온 사람들을 의사에게 자주 돌려보낸다고 답했습니다. 사실, 20.6%는 결코 돌려보내지 않는다고 답했습니다. 약사의 69.2%가 환자들에게 의사에게 가라고 말하면 환자들이 따를 것이라고 믿었음에도 불구하고, 현실은 달랐습니다. 연구진이 약국의 환자들에게 물었을 때, 의사에게 가라는 말을 들으면 실제로 의사를 보러 가겠다고 답한 사람은 56명 중 단 2명뿐이었습니다.
약사들은 스스로가 갇혀 있다고 인정했습니다. 그들은 처방전 없이 항생제를 팔아서는 안 된다는 것을 알았지만, 동시에 팔지 않으면 고객과 돈을 잃게 될 것이라는 점도 알고 있었습니다. 사립 부문에서는 약사의 100%가 처방전 없이 항생제를 요구받는 경우가 많다고 답했습니다.

3단계: 의사의 딜레마
사람들이 실제로 의사에게 가는 경우에도, "진단" 부분은 종종 건너뛰어집니다. 규칙집은 "먼저 검사하고, 그다음에 처방하라"고 말합니다. 하지만 의사의 86.2%가 검사 결과를 받기 전에 항생제를 처방했다고 인정했습니다.
왜일까요? 환자들이 검사를 거부하는 경우가 많기 때문입니다. 탄자니아에서는 의사의 73.3%가 환자들이 진단 검사를 거부한다고 답했는데, 대개 검사 비용이 너무 비싸거나 시간이 너무 오래 걸리기 때문입니다. 환자 중 실제로 약을 받기 전에 검사를 기대하는 비율은 43.2%에 불과했습니다.
이는 악순로입니다: 환자들은 기다리거나 검사 비용을 내고 싶어 하지 않고, 의사는 그냥 무엇이 잘못되었는지 추측하여 약을 건넵니다.

4단계: 실험실과 처방
연구원들은 실험실도 살펴보았습니다. 실험실 기술자의 74.3%가 의사의 의뢰 없이 검사를 요청하는 환자들이 있다고 답했습니다. 사립 부문에서는 이 수치가 87.5%까지 치솟았습니다. 때때로 기술자들은 의사가 닿기 어렵다는 이유로 의사의 역할을 대신하여 어떤 항생제를 먹어야 하는지 조언하기도 했습니다.
의사가 처방전을 쓸 때도, 환자들로부터 가장 "강력한" 또는 "좋은" 항생제를 달라는 압박을 받는 경우가 많았습니다. 거의 90%의 의사들이 공식 가이드라인과 맞지 않는 특정 항생제를 요구하는 환자들을 마주한다고 답했습니다.
탄자니아의 사립 부문에서는 처방된 항생제 중 세계보건기구(WHO)가 권장하는 기본 1차 약물인 "액세스(Access)" 카테고리의 비율이 38%에 불과했습니다. 이는 목표치인 60%보다 훨씬 낮은 수치로, 의사들이 너무 자주 더 강하고 비싼 약을 처방하고 있음을 의미합니다.

5단계: 마지막 전달
마지막으로 환자는 약을 받습니다. 세네갈에서는 약국을 떠나는 사람의 66.2%가 처방전을 가지고 있었습니다. 탄자니아에서는 그 숫자가 35.8%로 떨어졌습니다.
연구는 또한 약사들이 의사의 필체나 용량 지침을 의심하는 경우가 많다는 것을 발견했습니다. 탄자니아의 사립 부문에서는 잘못된 처방에 대해 문제를 제기하는 데 평균 46.7분이 걸린 반면, 공공 시설에서는 16.25분에 불과했습니다. 이러한 지연 때문에 때로는 줄을 계속 밀려가게 하려고 잘못된 약이 그대로 전달되기도 했습니다.

큰 그림: 왜 규칙이 깨지는가

이 논문의 핵심 결론은 항생제 오남용이 단순히 사람들이 무지하거나 의사들이 시스템의 한계에 부딪혔기 때문이 아니라는 점입니다. 그것은 시스템 자체가 고장 났기 때문입니다.
연구원들은 "약국 우선" 문화와 검사를 건너뛰는 현상이 사람들이 과학을 싫어해서가 아니라, 보건 시스템이 너무 느리고, 너무 멀고, 너무 비싸기 때문이라고 제안합니다. "공식적인" 경로가 기다림과 비용 지불의 마라톤이 될 때, 사람들은 위험하더라도 자연스럽게 "지름길" 경로를 선택하게 됩니다.

연구는 단순히 의사들에게 규칙을 더 잘 따르도록 교육하는 것만으로는 부족하다고 결론짓습니다. 우리는 길을 고쳐야 합니다. 항생제 오남용을 막으려면 대기 시간을 줄이고, 비용을 낮추며, 검사를 받기 쉽게 만들고, 약사들이 고객을 잃지 않고도 안전하게 환자를 의사에게 보낼 수 있도록 해야 합니다. 그렇지 않다면, 지름길은 여전히 가장 인기 있는 경로로 남을 것이고, 슈퍼박테리아는 계속해서 더 강해질 것입니다.