Understanding drivers of antibiotic misuse in Senegal and Tanzania: Implications for antimicrobial stewardship

Stel je een wereld voor waarin de kleine, onzichtbare soldaten die we antibiotica noemen — de medicijnen die ons helpen te vechten tegen bacteriële infecties zoals keelontsteking of een slechte oorontsteking — hun superkrachten verliezen. Dit is geen sciencefictionfilm; het is een echte crisis genaamd antimicrobiële resistentie (AMR). Denk aan bacteriën als een groep ondeugende stoute spelers. Wanneer we antibiotica correct gebruiken, bestraffen we ze. Maar als we ze te veel gebruiken, of gebruiken wanneer we ze niet nodig hebben, leren de stoute spelers hoe ze de bestraffing kunnen ontwijken. Ze evolueren tot "superbugs" die gewone medicijnen niet meer kunnen doden. Dit is een enorm probleem, want zonder werkende antibiotica zouden simpele infecties weer dodelijk kunnen worden.

Om dit te stoppen, gebruiken experts iets dat "Antimicrobial Stewardship" wordt genoemd. Je kunt dit zien als een strikt regelboek voor een spel. Het regelboek zegt: "Eerst controleren of de vijand er echt is (diagnose). Kies dan het juiste wapen (voorschrift). Geef het ten slotte alleen af als je het juiste ticket hebt (apotheek)." Het doel is om ervoor te zorgen dat antibiotica alleen worden gebruikt wanneer dat absoluut noodzakelijk is, zodat de superbugs geen kans krijgen om te evolueren. Maar in veel plaatsen wordt het spel gespeeld met een andere set regels, en dat is precies waar dit verhaal over gaat.

---

De Grote Antibiotica-omweg: Een Verhaal van Twee Steden

Onderzoekers van PATH, een wereldwijde gezondheidsorganisatie, besloten te onderzoeken waarom mensen in Senegal en Tanzania de "regelboek"-regels overslaan en snelkoppelingen nemen met antibiotica. Ze keken niet alleen naar artsen; ze volgden de hele reis van een ziek persoon, van het moment dat iemand een symptoom voelt tot het moment dat diegene een pil doorslikt. Ze noemden dit de "antibiotica-leveringsroute", wat een deftige manier is om te zeggen: "Het pad dat je aflegt om beter te worden."

Ze ontdekten dat het pad vol kuilen, omwegen en drempels zit die mensen dwingen om de regels te breken. Hier is wat ze stap voor stap ontdekten.

Stap 1: De "Eerst de Apotheek"-snelkoppeling
Stel je voor dat je buikpijn hebt. Het regelboek zegt dat je eerst naar een dokter moet gaan. Maar de onderzoekers ontdekten dat ongeveer 50% van de ondervraagde patiënten zei: "Nee, ik ga gewoon naar de apotheek." Waarom? Omdat het ziekenhuis aanvoelde als een doolhof.
In de openbare ziekenhuizen was de wachttijd verschrikkelijk. In Senegal wachtte 30,8% van de patiënten langer dan 60 minuten, en in Tanzania 18,5% wachtte zo lang. Ondertussen waren privéklinieken sneller, maar ze kostten meer. De openbare ziekenhuizen waren ook verder weg. Patiënten in Senegal reisden 25,1 km om toegang te krijgen tot de publieke zorg, vergeleken met slechts 5,63 km voor de private zorg. In Tanzania was het gat 14,5 km versus 5,5 km.
Wanneer de wachttijd te lang wordt of de busreis te duur is, besluiten mensen dat de "eerst de apotheek"-snelkoppeling de enige manier is om de dag te overleven.

Stap 2: De Apothekers als Poortwachters
Dus, je gaat naar de apotheek. De apotheker is bedoeld als de poortwachter, die jouw ticket (recept) controleert voordat hij je medicijnen laat kopen. Maar de studie vond dat de poort vaak wagenwijd openstaat.
Slechts 6% van de apothekers zei dat ze mensen zonder recept vaak terugstuurden naar een arts. Sterker nog, 20,6% zei dat ze hen nooit terugstuurden. Hoewel 69,2% van de apothekers geloofde dat patiënten zouden luisteren als ze verteld werd om een arts te bezoeken, was de werkelijkheid anders. Toen onderzoekers patiënten bij apotheken vroegen, zeiden slechts 2 van de 56 dat ze daadwerkelijk een arts zouden bezoeken als ze dat gezegd zou worden.
Apothekers gaven toe dat ze vastzaten. Ze wisten dat ze geen antibiotica zonder recept mochten verkopen, maar ze wisten ook dat ze klanten en geld zouden verliezen als ze dat wel deden. In de private sector gaf 100% van de apothekers aan dat ze vaak om antibiotica worden gevraagd zonder recept.

Stap 3: Het Dilemma van de Arts
Zelfs wanneer mensen wel naar de dokter gaan, wordt het "diagnose"-gedeelte van het regelboek vaak overgeslagen. Het regelboek zegt: "Eerst testen, dan voorschrijven." Maar 86,2% van de artsen gaf toe dat ze antibiotica voorschreven voordat ze de testresultaten hadden.
Waarom? Omdat patiënten vaak weigeren om tests te doen. In Tanzania zei 73,3% van de artsen dat patiënten diagnostische tests weigerden, meestal omdat de tests te duur waren of te lang duurden. Slechts 43,2% van de patiënten verwachtte ook daadwerkelijk getest te worden voordat ze medicatie kregen.
Het is een vicieuze cirkel: Patiënten willen niet wachten of betalen voor een test, dus gokken artsen gewoon wat er mis is en schrijven de medicijnen voor.

Stap 4: Het Lab en het Voorschrift
De onderzoekers keken ook naar de laboratoria. Ze vonden dat 74,3% van de laboranten zei dat patiënten om tests vroegen zonder verwijzing van een arts. In de private sector lag dit zelfs op 87,5%. Soms gaven de technici zelfs advies over welke antibiotica men moest nemen, waarbij ze de rol van de arts overnamen omdat de artsen moeilijk bereikbaar waren.
Wanneer artsen wel recepten schreven, kregen ze vaak te maken met druk van patiënten om de "sterkste" of "beste" antibiotica te geven, zelfs als die niet de juiste waren. Bijna 90% van de artsen zei dat patiënten specifieke antibiotica vroegen die niet overeenkwamen met de officiële richtlijnen.
In de private sector van Tanzania was slechts 38% van de voorgeschreven antibiotica van de "Access"-categorie (de basis, eerstelijns medicijnen die door de Wereldgezondheidsorganisatie worden aanbevolen). Dit is ruim onder de doelstelling van 60%, wat betekent dat artsen veel te vaak sterkere, duurdere medicijnen uitdelen.

Stap 5: De Laatste Overdracht
Ten slotte krijgt de patiënt de medicatie. In Senegal had 66,2% van de mensen die de apotheek verlieten een recept bij zich. In Tanzania daalde dat aantal naar 35,8%.
De studie vond ook dat apothekers vaak twijfelden aan het handschrift van de arts of de doseringsinstructies. In de private sector van Tanzania duurde het gemiddeld 46,7 minuten voordat een apotheker een bezwaar maakte tegen een slecht recept, vergeleken met slechts 16,25 minuten in publieke instellingen. Deze vertraging betekende dat soms de verkeerde medicatie werd uitgegeven, simpelweg om de rij in beweging te houden.

Het Grotere Plaatje: Waarom de Regels Breken

De belangrijkste conclusie van dit onderzoek is dat het misbruik van antibiotica niet alleen gaat over mensen die onwetend zijn of artsen die beperkt worden door systeembeperkingen. Het gaat erom dat het systeem kapot is.
De onderzoekers suggeren dat de "eerst de apotheek"-cultuur en het overslaan van tests niet komen doordat mensen de wetenschap haten; het komt doordat het gezondheidssysteem te traag is, te ver weg is en te duur is. Wanneer het "officiële" pad een marathon is van wachten en betalen, kiezen mensen vanzelf voor het "snelkoppeling"-pad, zelfs als dat risicovol is.

De studie concludeert dat je niet alleen artsen kunt trainen om de regels beter te volgen. Je moet de weg repareren. Om het misbruik van antibiotica te stoen, moeten we de wachttijden verminderen, de kosten verlagen, tests makkelijker toegankelijk maken en ervoor zorgen dat apothekers zich veilig voelen om mensen terug naar de arts te sturen zonder klanten te verliezen. Tot die tijd zal de snelkoppeling de populairste route blijven, en zullen de superbugs steeds sterker worden.