Understanding drivers of antibiotic misuse in Senegal and Tanzania: Implications for antimicrobial stewardship

抗生物質という、私たちの細菌感染症（咽頭炎や耳の感染症など）と戦うために役立つ、目に見えない小さな兵士たちのスーパーパワーが失われつつある世界を想像してみてください。これはSF映画の話ではありません。「薬剤耐性（AMR）」と呼ばれる、現実の危機なのです。細菌を、いたずら好きないたずらっ子のグループだと考えてみてください。私たちが抗生物質を正しく使えば、彼らを撃退できます。しかし、使いすぎたり、必要のない時に使ったりすると、そのいたずらっ子たちは「撃退」をかわす方法を学習してしまいます。彼らは、通常の薬では殺せない「スーパーバグ（超強力な細菌）」へと進化してしまうのです。これは非常に大きな問題です。なぜなら、機能する抗生物質がなくなれば、単純な感染症が再び致命的なものになりかねないからです。

これを防ぐために、専門家は「抗菌薬適正使用支援（アンチマイクロバイアル・スチュワードシップ）」と呼ばれるものを使っています。これは、ゲームの厳格なルールブックのようなものです。ルールブックにはこう書かれています。「まず、敵が本当にそこにいるかを確認せよ（診断）。次に、正しい武器を選べ（処方）。最後に、正しいチケットを持っている者にのみ手渡せ（薬局）。」目標は、スーパーバグが進化するチャンスを与えないよう、抗生物質が必要な場合にのみ使用されるようにすることです。しかし、多くの場所では、このゲームは異なるルールで行われており、それこそがこの物語の核心です。

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抗生物質の大きな回り道：二つの都市の物語

グローバル・ヘルス組織であるPATHの研究者たちは、なぜセネガルやタンザニアの人々が「ルールブック」を無視して、抗生物質への近道を選んでしまうのかを調査することにしました。彼らは単に医師だけを見たのではありません。症状を感じてから、薬を飲み込む瞬間まで、病人が辿るプロセス全体を追跡したのです。彼らはこれを「抗生物質のデリバリー・パスウェイ（配送経路）」と呼びました。これは、「良くなるために通る道」という、少し凝った言い方です。

彼らは、その道が、人々がルールを破らざるを得なくなるような、落とし穴や回り道、そしてスピードバンプ（段差）で満ちていることを発見しました。以下に、彼らが発見したステップごとの詳細を記します。

ステップ1：「薬局ファースト」の近道
例えば、腹痛がある状況を想像してください。ルールブックによれば、まず医師のところへ行くべきです。しかし、研究者によると、調査対象となった患者の約50%が、「いや、薬局に行けばいいや」と答えています。なぜでしょうか？ それは、病院が迷路のように感じられたからです。
公立病院では、待ち時間が過酷でした。セネガルでは、30.8%の患者が60分以上待機しており、タンザニアでは18.5%が同様の待ち時間を経験していました。一方で、民間クリニックは早いですが、費用が高くなります。また、公立病院は遠すぎました。セネガルの患者は公的ケアを受けるために25.1 km移動していましたが、民間ケアの場合はわずか5.63 kmでした。タンザニアでは、その差は14.5 km対5.5 kmでした。
待ち時間が長すぎたり、バス代が高すぎたりすると、人々は一日を生き抜くための唯一の方法として、「薬局ファースト」の近道を選ぶ決断を下すのです。

ステップ2：薬局の門番たち
そこで、あなたは薬局へ行きます。薬剤師は、薬を売る前に、あなたのチケット（処方箋）をチェックする「門番」であるはずです。しかし、調査の結果、その門はしばしば大きく開け放たれていることが分かりました。
処方箋を持たない人々を医師に差し戻すことを「頻繁に」行っていると答えた薬剤師は、わずか**6%**でした。実際には、**20.6%**が「一度も」差し戻していないと答えました。**69.2%**の薬剤師は、医師に行くよう伝えれば患者は従うだろうと考えていましたが、現実は異なりました。研究者が薬局で患者に尋ねたところ、医師に行くよう言われて実際に医師の診察を受けると言う人は、56人中わずか2人でした。
薬剤師たちは板挟みになっていることを認めていました。彼らは、処方箋なしで抗生物質を売るべきではないと知りつつも、もしそうしなければ顧客と利益を失うことも理解していました。民間部門では、**100%**の薬剤師が、処方箋なしで抗生物質を求められることがよくあると回答しています。

ステップ3：医師のジレンマ
たとえ人々が医師のところへ行ったとしても、ルールブックの「診断」の部分がスキップされることがよくあります。ルールブックは「まず検査し、それから処方せよ」と命じています。しかし、**86.2%**の医師が、検査結果が出る「前」に抗生物質を処方したことを認めました。
なぜでしょうか？ 患者が検査を拒否することが多いからです。タンザニアでは、**73.3%の医師が、患者が診断テストを拒否していると述べました。理由は通常、検査が高価すぎるか、時間がかかりすぎることです。実際に検査を受ける前に薬が欲しいと期待している患者は、わずか43.2%**でした。
これは悪循環です。患者は待ち時間や検査費用を嫌い、そのため医師は原因を推測して薬を出すだけになってしまうのです。

ステップ4：ラボと処方
研究者たちはラボ（検査室）についても調査しました。**74.3%の臨床検査技師が、医師の紹介なしに患者から検査を求められていると答えました。民間部門では、この割合は87.5%**に跳ね上がりました。時には、医師が連絡を取りにくいため、技師が医師の役割を代行して、どの抗生物質を飲むべきかというアドバイスまで行うこともありました。
医師が処方箋を書いたとしても、患者から「最も強いもの」や「最高の」抗生物体を出すよう圧力を受けることが多く、それが適切なものでなくても処方されていました。**約90%の医師が、患者は公式のガイドラインに合致しない特定の抗生物質を求めてくると回答しました。
タンザニアの民間部門では、処方された抗生物質のうち、「アクセス（Access）」カテゴリー（世界保健機関が推奨する基本的な第一選択薬）に該当するものはわずか38%でした。これは目標値である60%**を大幅に下回っており、医師が強すぎる、あるいは高価な薬を出しすぎていることを意味しています。

ステップ5：最終的な受け渡し
最後に、患者は薬を受け取ります。セネガルでは、薬局を離れる人の66.2%が処方箋を持っていました。タンザニアでは、その数字は35.8%にまで低下しました。
また、薬剤師が医師の手書き文字や投与量の指示に疑問を抱くことも判明しました。タンザニアの民間部門では、不適切な処方について懸念を表明するのに平均して46.7分かかっており、これは公的施設での16.25分と比較して長い時間でした。この遅延により、列を停滞させないために、間違った薬がそのまま通ってしまうことがあったのです。

大きな全体像：なぜルールが壊れるのか

この論文の主な教訓は、抗生物質の誤用は、単に人々が無知であったり、医師がシステムの制限に縛られていたりすることによるものではないということです。それは、システム自体が壊れているからです。
研究者たちは、「薬局ファースト」の文化や検査のスキップは、人々が科学を嫌っているからではなく、医療システムが遅すぎ、遠すぎ、そして高価すぎるために起こっているのだと示唆しています。公式のルートが「待ち時間のマラソン」であり「支払いの連続」であるとき、人々はたとえリスクがあっても、自然と「近道」のルートを選んでしまうのです。

研究の結論は、単に医師にルールを守るよう訓練するだけでは不十分だということです。私たちは「道」を直さなければなりません。抗生物質の誤用を止めるためには、待ち時間を改善し、コストを下げ、検査を容易にし、そして薬剤師が顧客を失う心配なく医師に患者を戻せる環境を整える必要があります。それが実現しない限り、近道が最も人気のあるルートであり続け、スーパーバグは強まり続けることになるでしょう。