Understanding drivers of antibiotic misuse in Senegal and Tanzania: Implications for antimicrobial stewardship

想象一个这样的世界：我们称之为抗生素的那些微小、隐形的士兵——那些帮助我们对抗链球菌咽喉炎或严重耳疾等细菌感染的药物——正在失去它们的超能力。这不是科幻电影，而是一个被称为“抗生素耐药性”（AMR）的真实危机。把细菌想象成一群淘气的恶作剧者。当我们正确使用抗生素时，我们可以瞬间击败它们。但如果我们过度使用，或者在不需要的时候使用，这些恶作剧者就会学会如何躲避攻击。它们进化成了常规药物无法杀死的“超级细菌”。这是一个巨大的问题，因为如果没有有效的抗生素，简单的感染可能会再次变得致命。

为了阻止这种情况，专家们使用一种叫做“抗生素管理”（Antimicrobial Stewardship）的方法。你可以把它想象成一套严格的游戏规则手册。规则手册规定：“首先，检查敌人是否真的存在（诊断）。然后，选择正确的武器（处方）。最后，只有当你持有正确的票据时，才递交药物（药房）。”其目标是确保抗生素仅在绝对必要时使用，从而让超级细菌没有进化的机会。但在许多地方，游戏正是在一套不同的规则下进行的，而这正是这个故事的主题。

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伟大的抗生素绕道：两座城市的传说

来自全球卫生组织 PATH 的研究人员决定调查，为什么塞内加尔和坦桑尼亚的人们在服用抗生素时会跳过“规则手册”并采取捷径。他们不仅观察医生，还追踪了一个病人的整个旅程——从感到症状的那一刻到吞下药片的那一刻。他们称之为“抗生素交付路径”，这是一种高级说法，意思就是：“你为了康复所走的路径。”

他们发现，这条路径充满了坑洼、绕道和减速带，迫使人们破坏规则。以下是他们的逐步发现。

第一步：“药店优先”的捷径
想象一下你肚子疼。规则手册说你应该先去看医生。但研究人员发现，大约 50% 的受访患者说：“算了，我直接去药店吧。”为什么？因为医院感觉像个迷宫。
在公立医院，等待过程非常痛苦。在塞内加尔，30.8% 的患者等待时间超过了 60 分钟，而在坦桑尼亚，这一比例为 18.5%。与此同时，私立诊所速度更快，但成本更高。公立医院也离得更远。塞内加尔的患者需要行驶 25.1 公里才能到达公共医疗机构，而私立医疗仅需 5.63 公里。在坦桑尼亚，这一差距是 14.5 公里对 5.5 公里。
当等待时间过长或车费过高时，人们就会决定“药店优先”的捷径是度过这一天的唯一生存之道。

第二步：药店的守门人
于是，你去了药店。药师本应是守门人，在让你购买药物前检查你的票据（处方）。但研究发现，这扇门经常是大开着的。
只有 6% 的药师表示他们会“频繁”将没有处方的患者送回医生那里。事实上，有 20.6% 的人表示他们“从不”送回。尽管 69.2% 的药师认为如果告诉患者去看医生，他们会听从，但现实却大相径庭。当研究人员询问药店里的患者时，每 56 人中只有 2 人表示如果被告知，他们确实会去看医生。
药师承认他们陷入了困境。他们知道不应该在没有处方的情况下销售抗生素，但也知道如果不这样做，就会失去客户和收入。在私营部门，100% 的药师表示他们经常遇到要求在无处方情况下购买抗生素的情况。

第三步：医生的两难境地
即使人们确实去了看医生，规则手册中的“诊断”部分也经常被跳过。规则手册说：“先测试，再开药。”但 86.2% 的医生承认他们在获得检测结果之前就开出了抗生素。
为什么？因为患者经常拒绝做测试。在坦桑尼亚，73.3% 的医生表示患者拒绝了诊断性测试，通常是因为测试太贵或耗时太长。只有 43.2% 的患者实际上期望在拿到药之前先接受测试。
这是一个恶性循环：患者不想等待或支付测试费用，所以医生只能凭直觉猜测病情并分发药物。

第四步：实验室与处方
研究人员还观察了实验室。他们发现，74.3% 的实验技术人员表示患者在没有医生转诊的情况下要求进行测试。在私营部门，这一比例上升到了 87.5%。有时，技术人员甚至会针对服用哪种抗生素给出建议，因为医生难以联系。
当医生确实开具处方时，他们经常面临患者要求提供“最强”或“最好”抗生素的压力，即使这些药并不合适。近 90% 的医生表示，患者要求的特定抗生素并不符合官方指南。
在坦桑尼亚的私营部门，只有 38% 开出的抗生素属于“获取型”（Access category，即世界卫生组织推荐的基础、一线药物）。这远低于 60% 的目标值，这意味着医生过于频繁地发放更强效、更昂贵的药物。

第五步：最后的交接
最后，病人拿到了药物。在塞内加尔，离开药店的人中有 66.2% 持有处方。在坦桑尼亚，这个数字降至 35.8%。
研究还发现，药师经常怀疑医生的笔迹或剂量说明。在坦桑尼亚的私营部门，药师平均需要 46.7 分钟才会对一份错误的处方提出异议，而在公立设施中仅需 16.25 分钟。这种延迟意味着，有时为了维持排队进度，错误的药物就这样流转了出去。

大局观：规则为何失效

这篇论文的核心观点是，抗生素滥用不仅仅是因为人们无知，也不仅仅是因为医生受到系统限制。这是因为系统本身出了问题。
研究人员指出，“药店优先”的文化和跳过测试并不是因为人们厌恶科学；而是因为医疗系统太慢、太远且太贵。当“官方”路径变成一场漫长的等待和付费马拉松时，人们自然会选择“捷径”路径，即便这种方式充满风险。

研究结论认为，你不能仅仅通过培训医生来让他们更好地遵守规则。你必须修复道路。要停止抗生素的滥用，我们需要缩短等待时间、降低成本、让测试更容易获得，并确保药师在拒绝失去客户的情况下，能安心地将患者送回医生那里。否则，捷径将始终是最受欢迎的路线，而超级细菌也将继续变得更加强大。