Understanding drivers of antibiotic misuse in Senegal and Tanzania: Implications for antimicrobial stewardship

Imaginez un monde où les petits soldats invisibles que nous appelons les antibiotiques — ces médicaments qui nous aident à combattre les infections bactériennes comme l'angine ou une mauvaise otite — sont en train de perdre leurs super-pouvoirs. Ce n'est pas un film de science-fiction ; c'est une crise réelle appelée la résistance antimicrobienne (RAM). Imaginez les bactéries comme un groupe de farceurs malicieux. Quand nous utilisons les antibiotiques correctement, nous les neutralisons. Mais si nous les utilisons trop ou quand nous n'en avons pas besoin, les farceurs apprennent à esquiver le coup. Ils évoluent en « supermicrobes » que les médicaments habituels ne peuvent plus tuer. C'est un problème énorme car, sans antibiotiques efficaces, de simples infections pourraient redevenir mortelles.

Pour stopper cela, les experts utilisent ce qu'on appelle la « gestion responsable des antimicrobiens » (Antimicrobial Stewardship). Vous pouvez voir cela comme un livre de règles strict pour un jeu. Le livre de règles dit : « D'abord, vérifie si l'ennemi est réellement présent (diagnostic). Ensuite, choisis la bonne arme (prescription). Enfin, remets-la seulement si tu as le bon ticket (pharmacie) ». L'objectif est de s'assurer que les antibiotiques ne sont utilisés que lorsqu'ils sont absolument nécessaires, afin que les supermicrobes n'aient pas la chance d'évoluer. Mais dans beaucoup d'endroits, le jeu se joue avec un autre ensemble de règles, et c'est précisément de cela que parle cette histoire.

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Le grand détour des antibiotiques : Un conte de deux villes

Des chercheurs de PATH, une organisation de santé mondiale, ont décidé d'enquêter sur les raisons pour lesquelles les gens au Sénégal et en Tanzanie contournent le « livre de règles » et prennent des raccourcis avec les antibiotiques. Ils ne se sont pas contentés de regarder les médecins ; ils ont suivi tout le parcours d'une personne malade, du moment où elle ressent un symptôme jusqu'au moment où elle avale un comprimé. Ils ont appelé cela le « parcours de délivrance des antibiotiques », une façon élégante de dire : « Le chemin que vous empruntez pour guérir ».

Ils ont découvert que le chemin est semé de nids-de-poule, de détours et de ralentisseurs qui forcent les gens à enfreindre les règles. Voici ce qu'ils ont découvert, étape par étape.

Étape 1 : Le raccourci « la pharmacie d'abord »
Imaginez que vous avez mal à l'estomac. Le livre de règles dit que vous devriez d'abord aller chez le médecin. Mais les chercheurs ont découvert qu'environ 50 % des patients interrogés ont répondu : « Non, j'irai simplement à la pharmacie ». Pourquoi ? Parce que l'hôpital ressemblait à un labyrinthe.
Dans les hôpitaux publics, l'attente était brutale. Au Sénégal, 30,8 % des patients attendaient plus de 60 minutes, et en Tanzanie, 18,5 % attendaient autant. Pendant ce temps, les cliniques privées étaient plus rapides, mais elles coûtaient plus cher. Les hôpitaux publics étaient également plus éloignés. Les patients au Sénégal voyageaient 25,1 km pour accéder aux soins publics, contre seulement 5,63 km pour les soins privés. En Tanzanie, l'écart était de 14,5 km contre 5,5 km.
Quand le temps d'attente devient trop long ou que le prix du transport trop élevé, les gens décident que le raccourci « la pharmacie d'abord » est la seule façon de survivre à la journée.

Étape 2 : Les gardiens de la pharmacie
Alors, vous allez à la pharmacie. Le pharmacien est censé être le gardien, vérifiant votre ticket (ordonnance) avant de vous laisser acheter le médicament. Mais l'étude a montré que la porte est souvent laissée grande ouverte.
Seuls 6 % des pharmaciens ont déclaré renvoyer fréquemment les personnes sans ordonnance vers un médecin. En fait, 20,6 % ont déclaré ne jamais les renvoyer. Même si 69,2 % des pharmaciens pensaient que les patients écouteraient s'ils leur disaient d'aller voir un médecin, la réalité était différente. Lorsque les chercheurs ont interrogé les clients dans les pharmacies, seulement 2 sur 56 ont déclaré qu'ils iraient réellement voir un médecin si on leur demandait.
Les pharmaciens ont admis être coincés. Ils savaient qu'ils ne devraient pas vendre d'antibiotiques sans ordonnance, mais ils savaient aussi que s'ils ne le faisaient pas, ils perdraient des clients et de l'argent. Dans le secteur privé, 100 % des pharmaciens ont déclaré qu'on leur demandait souvent des antibiotiques sans ordonnance.

Étape 3 : Le dilemme du médecin
Même quand les gens vont chez le médecin, la partie « diagnostic » du livre de règles est souvent sautée. Le livre de règles dit : « Testez d'abord, puis prescrivez ». Mais 86,2 % des médecins ont admis avoir prescrit des antibiotiques avant d'obtenir les résultats des tests.
Pourquoi ? Parce que les patients refusent souvent les tests. En Tanzanie, 73,3 % des médecins ont déclaré que les patients refusaient les tests de diagnostic, généralement parce que les tests étaient trop coûteux ou prenaient trop de temps. Seuls 43,2 % des patients s'attendaient réellement à être testés avant de recevoir un médicament.
C'est un cercle vicieux : les patients ne veulent pas attendre ou payer pour un test, donc les médecins se contentent de deviner ce qui ne va pas et distribuent le médicament.

Étape 4 : Le laboratoire et la prescription
Les chercheurs ont également examiné les laboratoires. Ils ont découvert que 74,3 % des techniciens de laboratoire ont déclaré que les patients demandaient des tests sans recommandation médicale. Dans le secteur privé, ce chiffre grimpait à 87,5 %. Parfois, les techniciens donnaient même des conseils sur les antibiotiques à prendre, prenant ainsi la place des médecins parce que ces derniers étaient difficiles à joindre.
Lorsque les médecins rédigeaient des prescriptions, ils étaient souvent confrontés à la pression des patients pour obtenir les antibiotiques les « plus forts » ou les « meilleurs », même s'ils n'étaient pas les plus adaptés. Près de 90 % des médecins ont déclaré que les patients demandaient des antibiotiques spécifiques qui ne correspondaient pas aux directives officielles.
Dans le secteur privé en Tanzanie, seulement 38 % des antibiotiques prescrits appartenaient à la catégorie « Accès » (les médicaments de base, de première intention, recommandés par l'Organisation mondiale de la Santé). C'est bien en dessous de l'objectif de 60 %, ce qui signifie que les médecins distribuaient trop souvent des médicaments plus forts et plus coûteux.

Étape 5 : La remise finale
Enfin, le patient reçoit son médicament. Au Sénégal, 66,2 % des personnes quittant les pharmacies avaient une ordonnance. En Tanzanie, ce chiffre tombait à 35,8 %.
L'étude a également révélé que les pharmaciens doutaient souvent de l'écriture ou des instructions de dosage des médecins. Dans le secteur privé en Tanzannie, il fallait en moyenne 46,7 minutes à un pharmacien pour soulever une inquiétude concernant une mauvaise prescription, contre seulement 16,25 minutes dans les établissements publics. Ce délai signifiait que, parfois, le mauvais médicament passait simplement pour ne pas bloquer la file d'attente.

La vue d'ensemble : Pourquoi les règles se brisent

Le principal enseignement de ce document est que le mauvais usage des antibiotiques n'est pas seulement dû à l'ignorance des gens ou aux contraintes du système pour les médecins. C'est parce que le système est défaillant.
Les chercheurs suggèrent que la culture du « la pharmacie d'abord » et le fait de sauter les tests ne sont pas dus au fait que les gens détestent la science ; c'est parce que le système de santé est trop lent, trop éloigné et trop coûteux. Quand le chemin « officiel » est un marathon d'attente et de paiements, les gens choisissent naturellement le chemin du « raccourci », même s'il est risqué.

L'étude conclut qu'on ne peut pas simplement former les médecins pour qu'ils suivent mieux les règles. Il faut réparer la route. Pour stopper le mauvais usage des antibiotiques, nous devons réduire les temps d'attente, baisser les coûts, rendre les tests plus faciles d'accès et faire en sorte que les pharmaciens se sentent en sécurité pour renvoyer les gens chez le médecin sans perdre leurs clients. Tant que cela ne sera pas fait, le raccourci restera l'itinéraire le plus populaire, et les supermicrobes continueront de devenir plus forts.