Ultrasound-guided bilateral Erector Spinae Plane Block, bilateral quadratus lumborum block, and lumbar epidural for postoperative analgesia in patients undergoing total abdominal hysterectomy: a prospective randomized clinical trial

تعد الجراحة تدخلاً عميقاً، واضطراباً ضرورياً لنظام الجسم من أجل علاج اضطراب أعمق. ومع ذلك، فإن طريق التعافي غالباً ما يكون ممهداً بتحدٍ ثانٍ: الألم. فعندما يقوم الجراح باستئصال الرحم عبر شق في البطن، يتفاعل الجسم مع قطع الجلد والعضلات والأنسجة بنظام إنذار معقد. هذا الألم ليس مجرد إحساس واحد، بل هو مزيج من نوعين؛ يأتي أحدهما من الجلد وعضلات جدار البطن، وهو عبارة عن وجع حاد سطحي، والآخر عبيد من عدم ارتياح عميق ومنتشر ينبع من الأعضاء الداخلية. لعقود من الزمن، كانت الطريقة القياسية لإدارة هذا الألم المزدوج بعد جراحات البطن الكبرى تتضمن وضع قسطرة في القناة الشوكية لإيصال الدواء مباشرة إلى الأعصاب. ورغم فعاليتها، إلا أن هذه الطريقة تحمل مخاطر وتتطلب مراقبة دقيقة. وفي السنوات الأخيرة، بدأ الأطباء في استكشاف مسار مختلف: استخدام الموجات فوق الصوتية لتوجيه الإبر إلى طبقات محددة من العضلات واللفافة خارج العمود الفقري، بهدف حجب إشارات الألم قبل وصولها إلى الدماغ. توفر هذه التقنيات الأحدث مساراً بديلاً قد يكون أكثر أماناً وبنفس الفعالية، لكن المجتمع الطبي كان بحاجة لمعرفة أي طريقة محددة هي الأفضل لهذا النوع المعين من الجراحة.

لقد سعى فريق من الباحثين في المعهد القومي للأورام بالقاهرة للإجابة على هذا السؤال من خلال مقارنة مباشرة. فقد ركزوا على النساء اللواتي يخضعن لعملية استئصال الرحم الكلي عبر البطن، وهي عملية كبرى تُجرى غالباً لعلاج السرطان. شملت الدراسة تسعين امرأة تم توزيعهن عشوائياً لتلقي واحدة من ثلاث استراتيجيات مختلفة لإدارة الألم بعد جراحتهن. تلقت المجموعة الأولى حصر التخدير القطني التقليدي (epidural block)، حيث يتم حقن الدواء في المساحة المحيطة بالأعصاب الشوكية في أسفل الظهر. وتلقت المجموعة الثانية حصر مستوى العضلة المستقيمة الشوكية الثنائي (erector spinae plane block)، وهي تقنية أحدث حيث يتم إيداع المخدر الموضعي في مستوى عضلي بالقرب من العمود الفقري عند مستوى الفقرة الصدرية العاشرة. أما المجموعة الثالثة، فقد تلقت حصر العضلة المربعة القطنية عبر العضلات (transmuscular quadratus lumborum block) الثنائي، وهي تقنية يتم فيها حقن المخدر بشكل أعمق، بين عضلتين كبيرتين في أسفل الظهر، عند مستوى الفقرة القطنية الثانية. وقد أجريت جميع الإجراءات تحت توجيه الموجات فوق الصوتية لضمان الدقة، وتلقت جميع المريضات التخدير العام نفسه أثناء الجراحة نفسها.

تتبع الباحثون مقدار مسكنات الألم التي احتاجتها النساء خلال الأربع وعشرين ساعة الأولى بعد عملياتهن. ووجدوا فرقاً واضحاً في الأداء بين المجموعات الثلاث؛ فقد احتاجت النساء اللواتي تلقين حصر العضلة المربعة القطنية عبر العضلات إلى كمية أقل بكثير من المورفين، وهو المسكن القوي القياسي، مقارنة بالمجموعتين الأخريين. وفي الواقع، كانت هذه المجموعة هي الأقل احتياجاً للدواء بشكل عام. كما استخدمت المجموعة التي تلقت حصر مستوى العضلة المستقيمة الشوكية كمية أقل من المورفين مقارم بمجموعة الحصر القطني التقليدي، لكنها ظلت تحتاج إلى كمية أكبر مما احتاجته مجموعة حصر العضلة المربعة القطنية عبر العضلات. أما الحصر القطني التقليدي، ورغم توفيره للراحة، فقد أدى إلى أعلى استهلاك لمسكنات الألم من بين الطرق الثلاث.

وقد اتبع مدة تخفيف الألم نمطاً مشابهاً؛ حيث وفر حصر العضلة المربعة القطنية عبر العضلات أطول فترة من الراحة، إذ قضت المريضات وسيطاً قدره إحدى عشرة ساعة قبل الحاجة لأول جرعة من مسكن الألم الإسعافي، بنطاق يتراوح بين 8 إلى 18 ساعة. ووفر حصر مستوى العضلة المستقيرة الشوكية حلاً وسطاً، حيث استمر بمتوسط ثماني ساعات، بنطاق يتراوح بين 3 إلى 12 ساعة. بينما قدم الحصر القطني التقليدي أقصر مدة من الراحة، حيث احتاجت المريضات إلى أدوية إضافية بعد وسيط قدره ثلاث ساعات، بنطاق يتراوح بين 0 إلى 8 ساعات. وعندما نظر الباحثون في درجات الألم التي أبلغت عنها المريضات، استمر النمط ذاته؛ ففي أول ثماني ساعات بعد الجراحة، حافظت كلتا تقنيتي حصر العضلات الأحدثتين على مستويات ألم أقل من الحصر القطني التقليدي. ومع ذلك، ومع مرور الوقت، أصبحت ميزة حصر العضلة المربعة القطنية عبر العضلات أكثر وضوحاً؛ فبحلول العلامتين الزمانيتين الثانية والثانية عشرة، سجلت هذه المجموعة مستويات ألم أقل بكثير من مجموعة العضلة المستقيمة الشوكية ومجموعة الحصر القطني.

وبعيداً عن درجات الألم واستخدام الأدوية، بحثت الدراسة أيضاً في الآثار الجانبية واستقرار العلامات الحيوية للمريضات. فقد عانت النساء في مجموعة الحصر القطني التقليدي من الغثيان والقيء بشكل متكرر أكثر من المجموعتين الأخريين. وفي المقابل، ارتبطت التقنيات الأحدث بآثار جانبية أقل. وطوال فترة الجراحة وفترة التعافي، ظلت معدلات ضربات القلب وضغط الدم لدى المريضات مستقرة في جميع المجموعات الثلاث، مما يشير إلى أن أي من الطرق لم يسبب تقلبات خطيرة في الوظائف الأساسية للجسم. وأشار الباحثون إلى أنه بينما يعد الحصر القطني التقليدي أداة راسخة، فإن هذه الحصور الأحدث الموجهة بالموجات فوق الصوتية، وخاصة نهج العضلة المربعة القطنية عبر العضلات، قد قدمت ملفاً تعريفياً متفوقاً لهذا النوع المحدد من الجراحة؛ إذ وفرت راحة أطول، وتطلبت كمية أقل من مسكنات الألم القوية، وأدت إلى مضاعفات أقل متعلقة بالغثيان.

تشير هذه الدراسة إلى أنه بالنسبة للنساء اللواتي يخضعن لاستئصال الرحم عبر البطن، قد يكون حصر العضلة المربعة القطنية عبر العضلات هو الخيار الأكثر فعالية لإدارة الألم بعد الجراحة. فقد تفوق على كل من تقنية مستوى العضلة المستقيمة الشوكية والتدخل القطني التقليدي في تقليل الحاجة إلى الأفيونات وتمديد وقت الراحة. كما أثبت حصر مستوى العضلة المستقيمة الشوكية أنه بديل قوي، حيث كان أداؤه أفضل من الحصر القطني التقليدي ولكنه جاء دون مستوى حصر العضلة المربعة القطنية عبر العضلات. وبينما يقر الباحثون بأن دراستهم كانت محدودة خلال الأربع وعشرين ساعة الأولى واستخدمت حقناً فردية بدلاً من القساطر المستمرة، إلا أن النتائج تشير إلى تحول في كيفية إدارة الألم بعد هذه الجراحة الكبرى. وتوضح النتائج أن استهداف طبقات عضلية محددة في أسفل الظهر باستخدام الموجات فوق الصوتية يمكن أن يوفر مساراً أكثر أماناً، وأطول أمداً، وأكثر فعالية للتعافي مقارنة بالطرق التقليدية التي كان يُعتمد عليها سابقاً.