Ultrasound-guided bilateral Erector Spinae Plane Block, bilateral quadratus lumborum block, and lumbar epidural for postoperative analgesia in patients undergoing total abdominal hysterectomy: a prospective randomized clinical trial

Die Chirurgie ist ein tiefgreifender Eingriff, eine notwendige Störung der körpereigenen Ordnung, um eine tiefer liegende Störung zu heilen. Doch der Weg zur Genesung ist oft durch eine sekundäre Herausforderung gepflastert: Schmerz. Wenn ein Chirurg die Gebärmutter durch einen Einschnitt in den Bauchraum entfernt, reagiert der Körper auf das Schneiden von Haut, Muskeln und Gewebe mit einem komplexen Alarmsystem. Dieser Schmerz ist nicht eine einzige Empfindung, sondern eine Mischung aus zwei Arten. Der eine kommt von der Haut und den Muskeln der Bauchwand, ein scharfer, oberflächlicher Schmerz. Der andere ist ein tieferer, diffuser Unbehagen, der von den inneren Organen ausgeht. Jahrzehntelang bestand der Standardweg zum Management dieses dualen Schmerzes nach großen Bauchoperationen darin, einen Katheter in den Spinalkanal einzuführen, um Medikamente direkt an die Nerven zu liefern. Während dies effektiv war, brachte diese Methode Risiken mit sich und erforderte eine sorgfältige Überwachung. In den letzten Jahren haben Ärzte begonnen, einen anderen Weg zu erforschen: Ultraschall zu nutzen, um Nadeln zu spezifischen Muskelschichten und Faszien außerhalb der Wirbelsäule zu führen, mit dem Ziel, Schmerzsignale zu blockieren, bevor sie das Gehirn erreichen. Diese neueren Techniken bieten eine potenzielle Alternative, die vielleicht sicherer und ebenso effektiv ist, aber die medizinische Fachwelt musste wissen, welche spezifische Methode für diese besondere Art von Operation am besten funktioniert.

Ein Team von Forschern am National Cancer Institute in Kairo setzte sich zum Ziel, diese Frage mit einem direkten Vergleich zu beantworten. Sie konzentrierten sich auf Frauen, die sich einer totalen abdominalen Hysterektomie unterzogen – einer großen Operation zur Entfernung der Gebärmutter, die oft zur Behandlung von Krebs durchgeführt wird. Die Studie umfasste neunzig Frauen, die zufällig einer von drei verschiedenen Strategien zur Schmerzbekämpfung nach ihrer Operation zugewiesen wurden. Die erste Gruppe erhielt den traditionellen Lumbal-Epiduralblock, bei dem Medikamente in den Raum um die Spinalnerven im unteren Rücken injiziert werden. Die zweite Gruppe erhielt einen bilateralen Erector-Spinae-Plan-Block, eine neuere Technik, bei der Lokalanästhetika in eine Ebene des Muskels in der Nähe der Wirbelsäule auf der Höhe des zehnten Brustwirbels abgegeben werden. Die dritte Gruppe erhielt einen bilateralen transmuskulären Quadratus-lumborum-Block, eine Technik, bei der das Anästhetikum tiefer, zwischen zwei großen Muskeln im unteren Rücken auf der Höhe des zweiten Lendenwirbels injiziert wird. Alle Verfahren wurden unter Ultraschallführung durchgeführt, um Präzision zu gewährleisten, und alle Patientinnen erhielten während der Operation dieselbe Allgemeinanästhesie.

Die Forscher verfolgten, wie viel Schmerzmedikation die Frauen in den ersten vierundzwanzig Stunden nach ihren Operationen benötigten. Sie fanden einen klaren Leistungsunterschied zwischen den drei Gruppen. Die Frauen, die den transmuskulären Quadratus-lumborum-Block erhalten hatten, benötigten signifikant weniger Morphin, das Standard-starke Schmerzmittel, als die Frauen in den beiden anderen Gruppen. Tatsächlich benötigte diese Gruppe insgesamt die geringste Menge an Medikamenten. Die Gruppe, die den Erector-Spinae-Plan-Block erhalten hatte, verbrauchte ebenfalls weniger Morphin als die Gruppe mit dem traditionellen Epidural, benötigte jedoch mehr als die transmuskuläre Quadratus-lumborum-Gruppe. Der traditionelle Epiduralblock bot zwar immer noch Linderung, führte jedoch zum höchsten Verbrauch an Schmerzmitteln unter den drei Methoden.

Die Dauer der Schmerzlinderung folgte einem ähnlichen Muster. Der transmuskuläre Quadratus-lumborum-Block bot die längste Phase des Komforts, wobei die Patientinnen im Median elf Stunden warteten, bevor sie ihre erste Dosis der Bedarfsmedikation benötigten, mit einer Spanne von 8 bis 18 Stunden. Der Erector-Spinae-Plan-Block bot einen Mittelweg und dauerte im Durchschnitt ein Median von acht Stunden, mit einer Spanne von 3 bis 12 Stunden. Der traditionelle Epiduralblock bot die kürzeste Dauer der Linderung, wobei die Patientinnen nach einem Median von drei Stunden zusätzliche Medikamente benötigten, mit einer Spanne von 0 bis 8 Stunden. Als die Forscher die berichteten Schmerzwerte der Patientinnen betrachteten, bestätigte sich das Muster. In den ersten acht Stunden nach der Operation hielten beide neueren Muskelblock-Techniken die Schmerzpegel niedriger als der traditionelle Epiduralblock. Doch im Laufe der Zeit wurde der Vorteil des transmuskulären Quadratus-lumborum-Blocks noch deutlicher. Bei den Markierungen nach zwölf und vierundzwanzig Stunden berichtete diese Gruppe über signifikant niedrigere Schmerzwerte als sowohl die Erector-Spinae-Gruppe als auch die Epidural-Gruppe.

Über die Schmerzscores und den Medikamentenverbrauch hinaus untersuchten die Forscher auch die Nebenwirkungen und die Stabilität der Vitalparameter der Patientinnen. Die Frauen in der traditionellen Epiduralgruppe erlebten häufiger Übelkeit und Erbrechen als die Frauen in den beiden anderen Gruppen. Im Gegensatz dazu waren die neueren Techniken mit weniger solchen Nebenwirkungen assoziiert. Während der gesamten Operation und der Erholungsphase blieben die Herzfrequenzen und der Blutdruck der Patientinnen in allen drei Gruppen stabil, was darauf hindeutet, dass keine der Methoden gefährliche Schwankungen der grundlegenden Körperfunktionen verursachte. Die Forscher merkten an, dass der traditionelle Epidural zwar ein bewährtes Werkzeug ist, diese neueren ultraschallgesteuerten Blöcke, insbesondere der transmuskuläre Quadratus-lumborum-Ansatz, jedoch ein überlegenes Profil für diese spezifische Operation boten. Sie ermöglichten eine länger anhaltende Linderung, erforderten weniger starke Schmerzmittel und führten zu weniger Komplikationen im Zusammenhang mit Übelkeit.

Diese Studie legt nahe, dass für Frauen, die sich einer offenen abdominalen Hysterektomie unterziehen, der transmuskuläre Quadratus-lumborum-Block die effektivste Option für das Management postoperativer Schmerzen sein kann. Er übertraf sowohl die neuere Erector-Spinae-Plan-Technik als auch den traditionellen Epidural in der Reduzierung des Bedarfs an Opioiden und der Verlängerung der Komfortzeit. Der Erector-Spinae-Plan-Block erwies sich ebenfalls als eine starke Alternative, die besser als der traditionelle Epidural abschnitt, aber hinter dem transmuskulären Quadratus-lumborum-Block zurückblieb. Während die Forscher einräumten, dass ihre Studie auf die ersten vierundzwanzig Stunden beschränkt war und Einzelinjektionen anstelle von kontinuierlichen Kathetern verwendete, deuten die Ergebnisse auf eine Verschiebung in der Art und Weise hin, wie Schmerz nach dieser großen Operation gemanagt werden könnte. Die Ergebnisse zeigen, dass das gezielte Ansprechen der spezifischen Muskelschichten im unteren Rücken mittels Ultraschallführung einen sichereren, länger anhaltenden und effektiveren Weg zur Genesung bieten kann als die bisher angewandten konventionellen Methoden.