Ultrasound-guided bilateral Erector Spinae Plane Block, bilateral quadratus lumborum block, and lumbar epidural for postoperative analgesia in patients undergoing total abdominal hysterectomy: a prospective randomized clinical trial

Chirurgie is een diepgaande interventie, een noodzakelijke verstoring van de orde van het lichaam om een dieper liggend defect te genezen. Toch wordt het pad naar herstel vaak geplaveid met een secundaire uitdaging: pijn. Wanneer een chirurg de baarmoeder verwijdert via een incisie in de buik, reageert het lichaam op het doorsnijden van huid, spieren en weefsel met een complex alarmsysteem. Deze pijn is niet één enkele sensatie, maar een mengeling van twee soorten. De ene komt van de huid en de spieren van de buikwand, een scherpe, oppervlakkige pijn. De andere is een diepere, meer diffuse ongemakkelijkheid die voortkomt uit de interne organen. Decennialang bestond de standaardmethode om deze dubbele pijn na grote abdominale chirurgie te beheersen uit het plaatsen van een katheter in de ruggenmergkanaal om medicatie rechtstreeks toe te dienen aan de zenuwen. Hoewel effectief, brengt deze methode risico's met zich mee en vereist het nauwlettende monitoring. In de afgelopen jaren zijn artsen begonnen met het verkennen van een ander pad: het gebruik van echografie om naalden naar specifieke lagen spier en fascia buiten de wervelkolom te leiden, met als doel pijnsignalen te blokkeren voordat ze de hersenen bereiken. Deze nieuwere technieken bieden een potentieel alternatief dat mogelijk veiliger en even effectief is, maar de medische gemeenschap moest weten welke specifieke methode het beste werkte voor dit specifieke type chirurgie.

Een team van onderzoekers aan het National Cancer Institute in Caïro zette zich in om deze vraag te beantwoorden met een directe vergelijking. Zij richtten zich op vrouwen die een totale abdominale hysterectomie ondergingen, een grote operatie om de baarmoeder te verwijderen, vaak uitgevoerd ter behandeling van kanker. De studie omvatte negentig vrouwen die willekeurig werden toegewezen aan een van de drie verschillende strategieën voor pijnbeheersing na hun operatie. De eerste groep ontving de traditionele lumbale epidurale blokkade, waarbij medicatie in de ruimte rond de zenuwen van de ruggenmerg in de onderrug wordt geïnjecteerd. De tweede groep ontving een bilaterale erector spinae plane block, een nieuwere techniek waarbij lokaal anestheticum wordt afgezet in een vlak van spier nabij de wervelkolom op het niveau van de tiende borstwervel. De derde groep ontving een bilaterale transmusculaire quadratus lumborum block, een techniek waarbij de anestheticum dieper wordt geïnjecteerd, tussen twee grote spieren in de onderrug, op het niveau van de tweede lendenwervel. Alle procedures werden uitgevoerd onder echogeleiding om precisie te garanderen, en alle patiënten ontvingen dezelfde algemene anesthesie voor de operatie zelf.

De onderzoekers volgden hoeveel pijnmedicatie de vrouwen nodig hadden gedurende de eerste vierentwintig uur na hun operaties. Ze vonden een duidelijk verschil in prestaties tussen de drie groepen. De vrouwen die een transmusculaire quadratus lumborum block ontvingen, hadden aanzienlijk minder morfine nodig, de standaard sterke pijnstiller, dan de vrouwen in een van de andere twee groepen. Sterker nog, deze groep had in totaal de minste medicatie nodig. De groep die een erector spinae plane block ontving, gebruikte ook minder morfine dan de groep met de traditionele epidurale blokkade, maar zij hadden nog steeds meer nodig dan de transmusculaire quadratus lumborum groep. De traditionele epidurale blokkade bood weliswaar verlichting, maar resulteerde in de hoogste consumptie van pijnmedicatie onder de drie methoden.

De duur van de pijnverlichting volgde een vergelijkbaar patroon. De transmusculaire quadratus lumborum block bood de langste periode van comfort, waarbij patiënten een mediaan van elf uur nodig hadden voordat ze hun eerste dosis reddingsmedicatie nodig hadden, met een bereik van 8 tot 18 uur. De erector spinae plane block bood een middenweg en duurde gemiddeld een mediaan van acht uur, met een bereik van 3 tot 12 uur. De traditionele epidurale blokkade bood de kortste duur van verlichting, waarbij patiënten na een mediaan van drie uur extra medicatie nodig hadden, met een bereik van 0 tot 8 uur. Wanneer de onderzoekers naar de gerapporteerde pijnscores van de patiënten keken, hield het patroon stand. In de eerste acht uur na de operatie hielden beide nieuwere spierblokkade-technieken de pijnniveaus lager dan de traditionele epidurale blokkade. Echter, naarmate de tijd verstreek, werd het voordeel van de transmusculaire quadratus lumborum block nog duidelijker. Bij de twaalf- en vierentwintig-uur markeringen rapporteerde deze groep aanzienlijk lagere pijnniveaus dan zowel de erector spinae groep als de epidurale groep.

Naast pijns scores en medicatiegebruik, keek de studie ook naar de bijwerkingen en de stabiliteit van de vitale functies van de patiënten. De vrouwen in de traditionele epidurale groep ervoeren vaker misselijkheid en braken dan de vrouwen in de andere twee groepen. In tegenstelling hiertoe waren de nieuwere technieken geassocieerd met minder dergelijke bijwerkingen. Gedurende de operatie en de herstelperiode bleven de hartslag en bloeddruk van de patiënten stabiel in alle drie de groepen, wat aangeeft dat geen van de methoden gevaarlijke schommelingen in de basisfuncties van het lichaam veroorzaakte. De onderzoekers merkten op dat hoewel de traditionele epidurale blokkade een goed gevestigd instrument is, deze nieuwere echogeleide blokkades, met name de transmusculaire quadratus lumborum benadering, een superieur profiel boden voor deze specifieke chirurgie. Ze boden langer durende verlichting, vereisten minder sterke pijnmedicatie en resulteerden in minder complicaties gerelateerd aan misselijkheid.

Deze studie suggereert dat voor vrouwen die een open abdominale hysterectomie ondergaan, de transmusculaire quadratus lumborum block de meest effectieve optie kan zijn voor het beheersen van postoperatieve pijn. Het presteerde beter dan zowel de nieuwere erector spinae plane techniek als de traditionele epidurale blokkade in het verminderen van de behoefte aan opioïden en het verlengen van de tijd van comfort. De erector spinae plane block bleek ook een sterk alternatief te zijn, die beter presteerde dan de traditionele epidurale blokkade maar tekortschoot ten opzichte van de transmusculaire quadratus lumborum block. Hoewel de onderzoekers erkennen dat hun studie beperkt was tot de eerste vierentwintig uur en gebruik maakte van enkelvoudige injecties in plaats van continue katheters, wijzen de resultaten op een verschuiving in hoe pijn na deze grote chirurgie beheerst kan worden. De bevindingen geven aan dat het gericht aanpakken van de specifieke spierlagen in de onderrug met behulp van echogeleiding een veiligere, langer durende en effectievere weg naar herstel kan bieden dan de conventionele methoden waarop voorheen werd vertrouwd.