Ultrasound-guided bilateral Erector Spinae Plane Block, bilateral quadratus lumborum block, and lumbar epidural for postoperative analgesia in patients undergoing total abdominal hysterectomy: a prospective randomized clinical trial

手術は、より深い疾患を治癒するために身体の秩序を必要に応じて中断させる、深遠な介入である。しかし、回復への道のりは、しばしば二次的な課題、すなわち「痛み」によって阻まれる。外科医が腹部の切開を通じて子宮を摘出する場合、身体は皮膚、筋肉、および組織の切断に対して複雑な警報システムをもって反応する。この痛みは単一の感覚ではなく、二種類の混合物である。一つは腹壁の皮膚や筋肉から来る、鋭く表面的な鈍痛である。もう一つは、内臓から生じる、より深く拡散した不快感である。数十年にわたり、このような大規模な腹部手術後の二重の痛みを管理する標準的な方法は、脊髄管にカテーテルを挿入し、神経に直接薬剤を投与することであった。この方法は効果的ではあるものの、リスクを伴い、注意深いモニタリングを必要とする。近年、医師たちは異なる道を模索し始めている。それは、脊椎の外側にある特定の筋肉や筋膜の層に向けて超音波を用いて針を誘導し、痛みの信号が脳に到達する前に遮断することを目指す手法である。これらの新しい技術は、より安全で同等の効果を持つ可能性のある代替案を提供するが、医学界は、この特定の種類の外科手術においてどの具体的な手法が最適であるかを知る必要があった。

カイロの国立癌研究所の研究チームは、直接的な比較を行うことで、この問いに答えるべく乗り出した。彼らは、がん治療のためにしばなしばしば行われる大規模な手術である、全腹式子宮全摘出術を受ける女性に焦工程を絞った。研究には90人の女性が参加し、術後に受け取る3つの異なる痛み管理戦略のいずれかにランダムに割り当てられた。第一のグループは伝統的な腰椎硬膜外ブロックを受けた。これは、下背部の脊髄神経の周囲にある空間に薬剤を注入する方法である。第二のグループは、新しい技術である両側脊柱起立筋平面ブロックを受けた。これは、第10胸椎のレベルにある脊椎近くの筋肉の平面に局所麻酔薬を注入する方法である。第三のグループは、両側横隔筋腰方形筋ブロックを受けた。これは、第2腰椎のレベルで、背中の二つの大きな筋肉の間にある、より深い位置に麻酔薬を注入する技術である。すべての処置は精度を確保するために超音波ガイド下で行われ、手術自体にはすべての患者が同じ全身麻痺を受けた。

研究者たちは、術後24時間における女性たちの鎮痛剤の使用量を追跡した。彼らは、3つのグループ間でパフォーマンスに明確な差があることを見出した。横隔筋腰方形筋ブロックを受けた女性たちは、他の2つのグループと比較して、標準的な強力な鎮痛剤であるモルヒネを有意に少なく必要とした。実際、このグループは全体として最も少ない薬剤使用量であった。脊柱起立筋平面ブロックを受けたグループも、伝統的な硬膜外ブロックよりもモルヒネの使用量は少なかったが、横隔筋腰方形筋ブロックのグループよりは多く必要とした。伝統的な硬膜外ブロックは、依然として緩和効果はあるものの、3つの方法の中で最も多くの鎮痛剤を消費するという結果になった。

痛みの持続時間は同様のパターンを示した。横隔筋腰方形筋ブロックは最も長い快適な期間を提供し、患者が最初のレスキュー鎮痛剤を必要とするまでの時間は中央値で11時間（範囲は8〜18時間）であった。脊柱起立筋平面ブロックは中間的な選択肢となり、平均中央値で8時間（範囲は3〜12時間）持続した。伝統的な硬膜外ブロックは最も短い緩和期間を提供し、患者は中央値で3時間（範囲は0〜8時間）で追加の薬剤を必要とした。患者が報告した痛みスコアを確認すると、そのパターンは維持されていた。術後8時間以内においては、両方の新しい筋肉ブロック技術とも、伝統的な硬膜外ブロックよりも痛みのレベルを低く抑えた。しかし、時間が経過するにつれ、横隔筋腰方形筋ブロックの優位性はさらに顕著になった。12時間および24時間の時点では、このグループは脊柱起立筋平面ブロックのグループおよび硬膜外ブロックのグループの両方よりも、有意に低い痛みスコアを報告した。

痛みスコアや薬剤使用量に加え、この研究は副作用と患者のバイタルサインの安定性についても調査した。伝統的な硬膜外ブロックのグループでは、他の2つのグループよりも頻繁に吐き気や嘔吐が見られた。対照的に、新しい技術はこうした副作用が少なかった。手術中および回復期間を通じて、患者の心拍数と血圧は全グループで安定しており、どの手法も身体の基本機能に危険な変動を引き起こさなかった。研究者たちは、伝統的な硬膜外ブロックは確立されたツールではあるものの、これらの新しい超音波ガイド下のブロック、特に横隔筋腰方形筋へのアプローチが、この特定の外科手術において優れたプロファイルを提供することを指摘した。それらは、より長持ちする緩和を提供し、より少ない強力な鎮痛剤を必要とし、かつ、吐き気に関連する合併症が少なかった。

本研究は、開腹式子宮全摘出術を受ける女性にとって、横隔筋腰方形筋ブロックが術後の痛み管理において最も効果的な選択肢となり得ることを示唆している。それは、新しい脊柱起立筋平面技術および伝統的な硬膜外ブロックの両方に対して、オピオイドの必要性を減らし、快適な時間を延長させるという点で上回った。脊柱起立筋平面ブロックも強力な代替案であることが証明され、伝統的な硬膜外ブロックよりも優れた性能を示したが、横隔筋腰方形筋ブロックには及ばなかった。研究者たちは、本研究が最初の24時間に限定されており、連続的なカテーテルではなく単回注入を用いたものであるという限界を認めているが、結果は、この大規模な手術後の痛み管理の方法が変化する可能性を示している。これらの知見は、超音波ガイドを用いて背中の特定の筋肉層を標的にすることが、従来のメソッドに頼っていた方法よりも、より安全で、より長く持続し、より効果的な回復への道を提供することを示している。