Ultrasound-guided bilateral Erector Spinae Plane Block, bilateral quadratus lumborum block, and lumbar epidural for postoperative analgesia in patients undergoing total abdominal hysterectomy: a prospective randomized clinical trial

La chirurgia è un intervento profondo, una necessaria interruzione dell'ordine del corpo per guarire un disordine più profondo. Eppure, il percorso verso la guarigione è spesso pavimentato con una sfida secondaria: il dolore. Quando un chirurgo rimuove l'utero attraverso un'incisione nell'addome, il corpo reagisce al taglio di pelle, muscoli e tessuti con un complesso sistema di allarme. Questo dolore non è una singola sensazione, ma una miscela di due tipi. Uno proviene dalla pelle e dai muscoli della parete addominale, un dolore acuto e superficiale. L'altro è un disagio più profondo e diffuso che deriva dagli organi interni. Per decenni, il modo standard per gestire questo doppio dolore dopo un intervento chirurgico addominale maggiore ha comportato l'inserimento di un catetere nel canale spinale per somministrare farmaci direttamente ai nervi. Sebbene efficace, questo metodo comporta dei rischi e richiede un monitoraggio attento. Negli ultimi anni, i medici hanno iniziato a esplorare una strada diversa: l'uso dell'ecografia per guidare gli aghi verso specifici strati di muscolo e fascia al di fuori della colonna vertebrale, con l'obiettivo di bloccare i segnali del dolore prima che raggiungano il cervello. Queste nuove tecniche offrono un'alternativa potenziale che potrebbe essere più sicura e altrettanto efficace, ma la comunità medica aveva bisogno di sapere quale metodo specifico funzionasse meglio per questo particolare tipo di chirurgia.

Un team di ricercatori presso il National Cancer Institute del Cairo si è posto l'obiettivo di rispondere a questa domanda con un confronto diretto. Si sono concentrati su donne sottoposte a isterectomia addominale totale, un'operazione importante per rimuovere l'utero, spesso eseguita per trattare il cancro. Lo studio ha coinvolto novanta donne che sono state assegnate casualmente a ricevere una delle tre diverse strategie di gestione del dolore dopo il loro intervento. Il primo gruppo ha ricevuto il tradizionale blocco epidurale lombare, dove il farmaco viene iniettato nello spazio che circonda i nervi spinali nella parte inferiore della schiena. Il secondo gruppo ha ricevuto un blocco del piano dell'erettore della colonna bilaterale, una tecnica più recente in cui l'anestetico locale viene depositato in un piano muscolare vicino alla colonna vertebrale, al livello del decimo vertebra toracica. Il terzo gruppo ha ricevuto un blocco del quadrato dei lombi transmuscolare bilaterale, una tecnica in cui l'anestetico viene iniettato più in profondamente, tra due grandi muscoli della parte bassa della schiena, al livello del secondo vertebra lombare. Tutte le procedure sono state eseguite sotto guida ecografica per garantire la precisiono, e tutte le pazienti hanno ricevuto la stessa anestesia generale per l'intervento.

I ricercatori hanno monitorato la quantità di farmaci antidolorifici di cui le donne avevano bisogno durante le prime ventiquattro ore dopo i loro interventi. Hanno riscontrato una chiara differenza di prestazioni tra i tre gruppi. Le donne che hanno ricevuto il blocco transmuscolare del quadrato dei lombi hanno richiesto significativamente meno morfina, il tipico antidolorifico forte, rispetto a quelle degli altri due gruppi. In effetti, questo gruppo ha avuto bisogno della minore quantità di farmaci in assoluto. Il gruppo che ha ricevuto il blocco del piano dell'erettore della colonna ha utilizzato meno morfina rispetto al gruppo con l'epidurale tradizionale, ma ha comunque avuto bisogno di più farmaci rispetto al gruppo del blocco transmuscolare del quadrato dei lombi. L'epidurale tradizionale, pur fornendo comunque sollievo, ha comportato il più alto consumo di farmaci antidolorifici tra i tre metodi.

La durata del sollievo dal dolore ha seguito un modello simile. Il blocco transmuscolare del quadrato dei lombi ha fornito il periodo di comfort più lungo, con le pazienti che hanno avuto una mediana di undici ore prima di aver bisogno della loro prima dose di farmaco di salvataggio, con un intervallo da 8 a 18 ore. Il blocco del piano dell'erettore della colonna ha offerto una via di mezzo, durando una mediana di otto ore in media, con un intervallo da 3 a 12 ore. L'epidurale tradizionale ha fornito la durata di sollievo più breve, con le pazienti che hanno avuto bisogno di farmaci aggiuntivi dopo una mediana di tre ore, con un intervallo da 0 a 8 ore. Quando i ricercatori hanno esaminato i punteggi del dolore riportati dalle pazienti, il modello si è confermato. Nelle prime otto ore dopo l'intervento, entrambe le nuove tecniche di blocco muscolare hanno mantenuto i livelli di dolore più bassi rispetto all'epidurale tradizionale. Tuttavia, con il passare del tempo, il vantaggio del blocco transmuscolare del quadrato dei lombi è diventato ancora più evidente. Al termine delle dodici e delle ventiquattro ore, questo gruppo ha riportato livelli di dolore significativamente inferiori rispetto sia al gruppo dell'erettore della colonna che al gruppo dell'epidurale.

Oltre ai punteggi del dolore e all'uso di farmaci, lo studio ha anche esaminato gli effetti collaterali e la stabilità dei parametri vitali delle pazienti. Le donne nel gruppo dell'epidurale tradizionale hanno sperimentato nausea e vomito più frequentemente rispetto alle donne degli altri due gruppi. Al contrario, le nuove tecniche sono state associate a meno tali effetti collaterali. Durante l'intervento e il periodo di recupero, la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna delle pazienti sono rimaste stabili in tutti e tre i gruppi, indicando che nessuno dei metodi ha causato fluttuazioni pericolose nelle funzioni basilari del corpo. I ricercatori hanno osservato che, sebbene l'epidurale tradizionale sia uno strumento ben consolidato, questi nuovi blocchi guidati dall'ecografia, in particolare l'approccio del quadrato dei lombi transmuscolare, offrivano un profilo superiore per questa specifica chirurgia. Fornivano un sollievo più duraturo, richiedevano meno farmaci antidolorifici forti e causavano meno complicazioni legate alla nausea.

Questo studio suggerisce che, per le donne sottoposte a isterectomia addominale aperta, il blocco transmuscolare del quadrato dei lombi può essere l'opzione più efficace per la gestione del dolore postoperatorio. Ha superato sia la tecnica del piano dell'erettore della colonna sia l'epidurale tradizionale nel ridurre il bisogno di oppioidi ed estendere il tempo di comfort. Il blocco del piano dell'erettore della colonna si è dimostrato anche una forte alternativa, con prestazioni migliori rispetto all'epidurale tradizionale, ma inferiori al blocco transmuscolare del quadrato dei lombi. Sebbene i ricercatori riconoscano che il loro studio sia stato limitato alle prime ventiquattro ore e abbia utilizzato iniezioni singole anziché cateteri continui, i risultati indicano una svolta nel modo in cui il dolore potrebbe essere gestito dopo questo importante intervento. I risultati indicano che mirare agli strati muscolari specifici nella parte bassa della schiena con la guida ecografica può offrire un percorso verso la guarigione più sicuro, più duraturo ed efficace rispetto ai metodi convenzionali su cui si faceva affidamento in precedenza.