Ultrasound-guided bilateral Erector Spinae Plane Block, bilateral quadratus lumborum block, and lumbar epidural for postoperative analgesia in patients undergoing total abdominal hysterectomy: a prospective randomized clinical trial

La chirurgie est une intervention profonde, une perturbation nécessaire de l'ordre du corps pour guérir un désordre plus profond. Pourtant, le chemin vers la guérison est souvent pavé d'un défi secondaire : la douleur. Lorsqu'un chirurgien retire l'utérus par une incision dans l'abdomen, le corps réagit à la coupure de la peau, des muscles et des tissus par un système d'alarme complexe. Cette douleur n'est pas une sensation unique, mais un mélange de deux types. L'un provient de la peau et des muscles de la paroi abdominale, une douleur vive et superficielle. L'autre est un inconfort plus profond et diffus provenant des organes internes. Pendant des décennies, la méthode standard pour gérer cette double douleur après une chirurgie abdominale majeure consistait à placer un cathéter dans le canal rachidien pour administrer des médicaments directement aux nerfs. Bien qu'efficace, cette méthode comporte des risques et nécessite une surveillance attentive. Ces dernières années, les médecins ont commencé à explorer une voie différente : utiliser l'échographie pour guider des aiguilles vers des couches spécifiques de muscles et de fascia en dehors de la colonne vertébrale, visant à bloquer les signaux de douleur avant qu'ils n'atteignent le cerveau. Ces nouvelles techniques offrent une alternative potentielle qui pourrait être plus sûre et tout aussi efficace, mais la communauté médicale devait savoir quelle méthode spécifique fonctionnait le mieux pour ce type particulier de chirurgie.

Une équipe de chercheurs de l'Institut National du Cancer au Caire s'est donné pour mission de répondre à cette question par une comparaison directe. Ils se sont concentrés sur les femmes subissant une hystérectomie abdominale totale, une opération majeure pour retirer l'utérus, souvent pratiquée pour traiter un cancer. L'étude impliquait quatre-vingt-dix femmes qui ont été assignées de manière aléatoire pour recevoir l'une des trois différentes stratégies de gestion de la douleur après leur opération. Le premier groupe a reçu le bloc épidural lombaire traditionnel, où le médicament est injecté dans l'espace entourant les nerfs spinaux dans le bas du dos. Le deuxième groupe a reçu un bloc du plan de l'érecteur du rachis bilatéral, une technique plus récente où l'anesthésique local est déposé dans un plan musculaire près de la colonne vertébrale au niveau de la dixième vertèbre thoracique. Le troisième groupe a reçu un bloc transmusculaire du carré des lombes bilatéral, une technique où l'anesthésique est injecté plus profondément, entre deux muscles volumineux dans le bas du dos, au niveau de la deuxième vertèbre lombaire. Toutes les procédures ont été réalisées sous guidage échographique pour assurer la précision, et toutes les patientes ont reçu la même anesthésie générale pour la chirurgie elle-même.

Les chercheurs ont suivi la quantité de médicaments antidouleur dont les femmes avaient besoin au cours des vingt-quatre premières heures suivant leurs opérations. Ils ont constaté une différence claire de performance entre les trois groupes. Les femmes ayant reçu le bloc transmusculaire du carré des lombes ont eu besoin de nettement moins de morphine, l'analgésique puissant standard, que celles des deux autres groupes. En fait, ce groupe a utilisé le moins de médicaments au total. Le groupe ayant reçu le bloc du plan de l'érecteur du rachis a également utilisé moins de morphine que le groupe de l'épidurale traditionnelle, mais il en a eu besoin davantage que le groupe du bloc transmusculaire du carré des lombes. L'épidurale traditionnelle, bien qu'elle apporte toujours un soulagement, a entraîné la consommation la plus élevée de médicaments antidouleur parmi les trois méthodes.

La durée du soulagement de la douleur suivait un schéma similaire. Le bloc transmusculaire du carré des lombes a fourni la période de confort la plus longue, les patientes ayant besoin d'une médiane de onze heures avant de nécessiter leur première dose de médicament de secours, avec une plage de 8 à 18 heures. Le bloc du plan de l'érecteur du rachis offrait un terrain intermédiaire, durant une médiane de huit heures en moyenne, avec une plage de 3 à 12 heures. L'épidurale traditionnelle a fourni la durée de soulagement la plus courte, les patientes ayant besoin de médicaments supplémentaires après une médiane de trois heures, avec une plage de 0 à 8 heures. Lorsque les chercheurs ont examiné les scores de douleur rapportés par les patientes, le modèle restait identique. Au cours des huit premières heures après la chirurgie, les deux nouvelles techniques de bloc musculaire maintenaient des niveaux de douleur plus bas que l'épidurale traditionnelle. Cependant, à mesure que le temps passait, l'avantage du bloc transmusculaire du carré des lombes devenait encore plus distinct. Aux douzeième et vingt-quatrième heures, ce groupe rapportait des niveaux de douleur significativement plus bas que le groupe de l'érecteur du rachis et le groupe de l'épidurale.

Au-delà des scores de douleur et de l'utilisation de médicaments, l'étude a également examiné les effets secondaires et la stabilité des signes vitaux des patientes. Les femmes du groupe de l'épidurale traditionnelle ont éprouvé des nausées et des vomissements plus fréquemment que celles des deux autres groupes. En revanche, les nouvelles techniques étaient associées à moins d'effets secondaires de ce type. Tout au long de la chirurgie et de la période de récupération, le rythme cardiaque et la pression artérielle des patientes sont restés stables dans les trois groupes, indiquant qu'aucune des méthodes n'a provoqué de fluctuations dangereuses des fonctions vitales du corps. Les chercheurs ont noté que si l'épidurale traditionnelle est un outil bien établi, ces nouveaux blocs guidés par échographie, particulièrement l'approche transmusculaire du carré des lombes, offraient un profil supérieur pour cette chirurgie spécifique. Ils fournissaient un soulagement plus durable, nécessitaient moins de médicaments puissants et entraînaient moins de complications liées aux nausées.

Cette étude suggère que pour les femmes subissant une hystérectomie abdominale ouverte, le bloc transmusculaire du carré des lombes peut être l'option la plus efficace pour gérer la douleur postopératoire. Il a surpassé la technique du plan de l'érecteur du rachis ainsi que l'épidurale traditionnelle en réduisant le besoin d'opioïdes et en prolongeant le temps de confort. Le bloc du plan de l'érecteur du rachis s'est également révélé être une alternative solide, performant mieux que l'épidurale traditionnelle, mais restant en deçà du bloc transmusculaire du carré des lombes. Bien que les chercheurs reconnaissent que leur étude était limitée aux premières vingt-quatre heures et utilisait des injections uniques plutôt que des cathéters continus, les résultats indiquent un changement dans la manière dont la douleur pourrait être gérée après cette chirurgie majeure. Les conclusions indiquent que le ciblage des couches musculaires spécifiques dans le bas du dos avec un guidage par échographie peut offrir une voie de récupération plus sûre, plus durable et plus efficace que les méthodes conventionnelles précédemment utilisées.