Clinical efficacy of transcervical epiglottopexy in infants with type Ⅲ laryngomalacia

ملخص تقني: تثبيت لسان المزمار عبر الرقبة لعلاج خلل تنسج الحنجرة من النوع الثالث

بيان المشكلة
يعد خلل تنسج الحنجرة (Laryngomalacia) السبب الأكثر شيوعاً لصرير الحنجرة لدى الرضع، حيث تتحسن غالبية الحالات تلقائياً. ومع ذلك، فإن 12-15% من الحالات الشديدة تتطلب تدخلاً جراحياً. وبينما تعد عملية جراحة المزمار فوق المزمار (supraglottoplasty) هي العلاج القياسي للنوع الأول والثاني، إلا أنها غالباً ما تفشل في معالجة النوع الثالث، والذي يتميز تحديداً بتدلي لسان المزمار (epiglottic prolapse - EP). وتواجه العلاجات الحالية لتدلي لسان المزمار، بما في ذلك خياطة داخل الحنجرة، تحديات تقنية كبيرة بسبب الضيق التشريحي في مساحة الرضع وصعوبة تحقيق تثبيت مستقر. علاوة على ذلك، تتطلب تقنيات الخياطة الخارجية الموجودة عمليات جراحية معقدة أو معدات متخصصة، وهناك نقص في الإجماع حول الطريقة الأكثر فعالية لتثبيت لسان المزمار بقاعدة اللسان دون التسبب في عسر البلع أو فشل الخياطة.

المنهجية
حللت هذه الدراسة الاسترجاعية خمسة رضع (تتراوح أعمارهم بين 40 إلى 150 يوماً) تم تشخيص إصابتهم بخلل تنسج الحنجرة من النوع الثالث الناتج عن تدلي لسان المزمار، وتم علاجهم بين أكتوبر 2021 ومارس 2024 في مستشفى بكين للأطفال ومستشفى تشنغتشو للأطفال.

كان التدخل الجوهري هو تقنية مبتكرة لـ تثبيت لسان المزمار عبر الرقبة (Transcervical Epiglottopexy - TE) باستخدام تقنية (exo-endolaryngeal) بأدوات متاحة بسهولة. تضمنت العملية ما يلي:

1. التحضير الأولي: تحت التخدير العام، تم إدخال منظار الحنجرة. أُجريت عملية جراحة المزمار فوق المزمار بالبلازما منخفضة الحرارة لتحرير الطيات المزمارية الحنجرية القصيرة واستئصال الأنسجة المخاطية. وفي الحالات التي تضمنت كيسات جذر اللسان (الحالتان 1 و3)، تم إجراء استئصال الكيس بالتزامن مع العملية.
2. وضع الخياطة (تقنية TE):
   • المكون الداخلي: يتم تمرير خيط (5.0 Prolene) باستخدام إبرة جراحة المناظير عبر السطح اللساني لسان المزمار، ثم عبر السطح الحنجري، والعودة مرة أخرى إلى السطح اللساني، مع تجنب الطية المزمارية.
   • المكون الخارجي: استخدم عامل ثانٍ إبرة حقنة (10 مل) لعمل ثقب فوق العظم اللامي مباشرة (منطقة الشريان السباتي الخارجي). يتم توجيه الخيط عبر هذا الثقب الخارجي تحت الرؤية بالمنظار الحنجري.
   • العقد والتثبيت: يتم سحب الخيط عبر الرقبة وربطه على السطح اللساني لسان المزمار. ولمنع الاحتكاك وتكون الأنسجة الحبيبية في الموقع الخارجي، يتم تمرير الخيط عبر أنبوب سيليكون وتثبيته في مركز منطقة الشريان السباتي الخارجي.
   • العقد (EK): في الحالتين الأوليين، لم يتم ربط عقدة لسان المزمار، مما أدى إلى تمزق الخياطة. في الحالات اللاحقة (وفي إعادة العملية للحالة 1)، تمت إضافة عقدة لسان المزمار (Epiglottic Knotting - EK) لتأمين لسان المزمار بقاعدة اللسان، مما يضمن بقاء الخياطة مشدودة دون تشويه.
3. الرعاية بعد العملية: تمت مراقبة المرضى في وحدة العناية المركزة. حدث استخراج الأنبوب الحنجري في اليوم الأول أو الثاني بعد العملية. شملت المتابعة التنظير الأنفي البلعومي الإلكتروني بعد شهر واحد مع استمرار المراقبة حتى مايو 2026.

النتائج الرئيسية

• النتائج السريرية: أظهر جميع الرضع الخمسة تحسناً ملحوظاً؛ حيث زال صرير الحنجرة، وعادت عملية التغذية، وزيادة الوزن، والمهارات النمائية إلى طبيعتها.
• سلامة الخياطة:
  • الحالتان 1 و2 (الأولى): انقطعت الخيوط بعد أسبوع واحد من العملية لأن لسان المزمار لم يكن مربوطاً بعقدة. تحسنت الحالة 2 دون جراحة إضافية؛ بينما تطلبت الحالة 1 إجراء عملية (TE) ثانية مع إضافة تقنية (EK)، وبعدها صمدت الخياطة لمدة شهر وتحسنت الأعراض.
  • الحالات 3 و4 و5: تضمنت هذه الحالات إضافة تقنية (EK) خلال الإجراء الأولي. ظلت الخيوط سليمة لمدة شهر على الأقل، وكانت جميع الحالات ناجحة.
• المضاعفات: لم تُلاحظ أي مضاعفات مثل عسر البلع، أو الاستنشاق، أو خلل وظيفي كبير في البلع. التأمت مواقع الثقب الخارجي دون تكون أنسجة حبيبية بفضل استخدام أنبوب السيليكون.
• المتابعة: تمت متابعة المرضى لمدة تتراوح بين 26 إلى 52 شهراً. فقد الأطفال الخيوط تلقائياً خلال شهر إلى شهرين، وأظهر شكل لسان المزمار تغيرات شبيهة بالعقدة ولكن مع الحفاظ على الوظيفة.

المساهمات الرئيسية والأهمية
يدعي البحث تقديم تقنية مبسطة وفعالة لعلاج تدلي لسان المزمار تعالج أوجه القصور في كل من طرق التثبيت داخل الحنجرة وطرق التثبيت الخارجية التقليدية:

• الابتكار التقني: تصف الدراسة تقنية "اليدين" (مشغل واحد خارج الرقبة والآخر داخلها) باستخدام أدوات شائعة (إبر جراحة المناظير وإبر الحقن) بدلاً من أجهزة الربط المتخصصة أو الشقوق العميقة في الرقبة.
• الحد من التدخل الجراحي: على عكس التقنيات الخارجية السابقة التي كانت تتطلب جيوباً تحت الجلد لقرص السيليكون وفتحات متعددة، تستخدم هذه الطة ثقباً خارجياً واحداً وأنبوب سيليكون، مما يقلل من صدمات الرقبة ووقت العملية.
• معالجة الفشل: أثبتت التقنية فعاليتها في حالة (الحالة 1) حيث فشلت عمليات جراحة المزمار واستئصال الكيس السابقة، مما يوفر بديلاً قابلاً للتطبيق لحالات خلل تنسج الحنجونة من النوع الثالث المستعصية.
• ملف السلامة: أفاد المؤلفون أن التقنية تتجنب الصعوبات التقنية للخياطة داخل البلعوم في المسالك الهوائية الضيقة للأطفال مع الحفاظ على ملف سلامة فيما يتعلق بوظيفة البلع، وهو ما يتوافق مع نتائج "كانوترا وآخرون".

الخلاصة
خلص المؤلفون إلى أن تثبيت لسان المزا عبر الرقبة (TE) مع عقدة لسان المزمار يوفر تثبيتاً مستقراً لسان المزمار، وهو أمر قيم بشكل خاص لحديثي الولادة والرضع حيث يكون التثبيت داخل البلعوم صعباً من الناحية التقنية. ورغم أن الدراسة محدودة بصغر حجم العينة وطبيعتها الاسترجاعية، إلا أن المؤلفين يزعمون أن هذه الطريقة تقدم بديلاً أبسط وأكثر أماناً وفعالية لإدارة تدلي لسان المزمار، خاصة في الحالات التي فشلت فيها جراحة المزمار التقليدية. كما يدعون إلى إجراء المزيد من الدراسات مع مجموعات أكبر وفترات متابعة أطول لتحديد الفعالية طويلة المدى لهذه التقنية مقارنة بالطرق الأخرى.