Clinical efficacy of transcervical epiglottopexy in infants with type Ⅲ laryngomalacia

Sintesi Tecnica: Epiglottopessi Transcervicale per la Laringomalacia di Tipo III

Problematica
La laringomalacia (LM) è la causa più comune di stridore laringeo nei neonati, con la maggior parte dei casi che si risolve spontaneamente. Tuttavia, il 12-15% dei casi gravi richiede un intervento chirurgico. Sebbene la supraglottoplastica sia il trattamento standard per la LM di Tipo I e Tipo II, essa spesso non riesce a trattare la LM di Tipo III, caratterizzata specificamente da prolasso epiglottideo (EP). Gli attuali trattamenti per l'EP, come la sutura endolaringea, presentano sfide tecniche significative a causa dello spazio anatomico ristretto nei neonati e della difficoltà nel raggiungere una fissazione stabile. Inoltre, le tecniche di sutura esterna esistenti richiedono spesso incisioni complesse o attrezzature specializzate, e vi è una mancanza di consenso sul metodo più efficace per stabilizzare l'epiglottide alla base della lingua senza causare disfagia o il fallimento della sutura.

Metodologia
Questo studio retrospettivo ha analizzato cinque neonati (di età compresa tra 40 e 150 giorni) diagnosticati con LM di Tipo III causata da prolasso epiglottideo, trattati tra ottobre 2021 e marzo 2024 presso l'Ospedale dei Bambini di Pechino e l'Ospedale dei Bambini di Zhengzhou.

L'intervento principale è stato una nuova Epiglottopessi Transcervicale (TE) che utilizza una tecnica exo-endolaringea con strumenti facilmente reperibili. La procedura prevedeva:

1. Preparazione Iniziale: Sotto anestesia generale, è stato inserito un laringoscopio. È stata eseguita una supraglottoplastica a plasma a bassa temperatura per rilasciare le pieghe ariepiglottiche accorciate e ablare il tessuto mucoso. Nei casi che coinvolgevano cisti della radice della lingua (Casi 1 e 3), è stata eseguita contemporaneamente l'escissione della cisti.
2. Posizionamento della Sutura (La Tecnica TE):
   • Componente Interna: Una sutura in Prolene 5.0 su un ago laparoscopico è stata fatta passare attraverso la superficie linguale dell'epiglottide, poi attraverso la superficie laringea, e nuovamente verso la superficie linguale, evitando la piega epiglottidea.
   • Componente Esterna: Un secondo operatore ha utilizzato l'ago di una siringa da 10 ml per creare una puntura appena sopra l'osso ioide (area carotidea esterna). La sutura è stata guidata attraverso questa puntura esterna sotto visualizzazione laringoscopica.
   • Annodatura e Fissazione: La sutura è stata tirata attraverso il collo e annodata sulla superficie linguale dell'epiglottide. Per prevenire l'attrito e la formazione di tessuto di granulazione nel sito esterno, la sutura è passata attraverso un tubo di silicone ed è stata fissata al centro dell'area carotidea esterna.
   • Annodatura Epiglottidea (EK): Nei primi due casi, l'epiglottide non è stata annodata, portando alla rottura della sutura. Nei casi successivi (e in una rioperazione per il Caso 1), è stata aggiunta l'Annodatura Epiglottidea (EK) per fissare l'epiglottide alla base della lingua, garantendo che la sutura rimanesse tesa senza distorsioni.
3. Cura Postoperatoria: I pazienti sono stati monitorati in terapia intensiva. L'estubazione è avvenuta nel primo o secondo giorno postoperatorio. Il follow-up ha incluso una nasofaringoscopia elettronica a un mese e un monitoraggio continuo fino a maggio 2026.

Risultati Chiave

• Esiti Clinici: Tutti e cinque i neonati hanno mostrato un miglioramento significativo. Lo stridore laringeo si è risolto e l'alimentazione, l'aumento di peso e le tappe dello sviluppo si sono normalizzati.
• Integrità della Sutura:
  • Casi 1 e 2 (Iniziali): Le suture si sono fratturate una settimana dopo l'operazione perché l'epiglottide non era stata annodata. Il Caso 2 è migliorato senza ulteriori interventi; il Caso 1 ha richiesto una seconda TE con EK, dopo la quale la sutura è rimasta integra per un mese e i sintomi sono migliorati.
  • Casi 3, 4 e 5: Questi casi includevano l'aggiunta di EK durante la procedura iniziale. Le suture sono rimaste intatte per almeno un mese e tutti i pazienti sono stati trattati con successo.
• Complicanze: Non sono state osservate complicanze come disfagia, aspirazione o disfunzioni significative della deglutizione. I siti di puntura esterni sono guariti senza formazione di tessuto di granulazione grazie all'uso del tubo di silicone.
• Follow-up: I pazienti sono stati seguiti per 26-52 mesi. Tutti i bambini hanno perso spontaneamente le suture a 1-2 mesi, con la morfologia epiglottidea che mostrava cambiamenti simili a nodi ma mantenendo la funzione.

Contributi Chiave e Significato
Il documento sostiene di aver introdotto una tecnica semplificata ed efficace per il trattamento del prolasso epiglottideo che affronta i limiti sia delle tecniche endolaringee che di quelle di fissazione esterna tradizionali:

• Innovazione Tecnica: Lo studio descrive una tecnica "a due mani" (un operatore all'esterno del collo, uno all'interno) utilizzando strumenti comuni (aghi laparoscopici e aghi da siringa) anziché dispositivi di annodatura specializzati o estese incisioni cervicali.
• Minimamente Invasiva: A differenza delle precedenti tecniche esterne che richiedevano tasche sottocutanee per dischi di silicone e molteplici incisioni, questo metodo utilizza una singola puntura esterna e un tubo di silicone, riducendo il trauma cervicale e i tempi operatori.
• Risoluzione del Fallimento: La tecnica si è dimostrata efficace in un caso (Caso 1) in cui la precedente supraglottoplastica e l'escissione della cisti erano fallite, offrendo un'alternativa valida per la laringomalacia di Tipo III refrattaria.
• Profilo di Sicurezza: Gli autori riferiscono che la tecnica evita le difficoltà tecniche della sutura intrafaringea in vie aeree pediatriche strette, mantenendo un profilo di sicurezza per quanto riguarda la funzione di deglutizione, in linea con le scoperte di Kanotra et al.

Conclusione
Gli autori concludono che l'Epiglottopessi Transcervicale (TE) con annodatura epiglottidea fornisce una fissazione stabile per l'epiglottide, particolarmente preziosa per neonati e lattanti dove la sutura intrafaringea è tecnicamente impegnativa. Sebbene lo studio sia limitato dal piccolo campione e dalla sua natura retrospettiva, gli autori sostengono che questo metodo offra un'alternativa più semplice, sicura ed efficace per la gestione del prolasso epiglottideo, specialmente nei casi in cui la supraglottoplastica standard è fallita. Essi richiedono ulteriori studi con coorti più ampie e un follow-up più lungo per caratterizzare appieno l'efficacia a lungo termine della tecnica rispetto ad altri metodi.