Clinical efficacy of transcervical epiglottopexy in infants with type Ⅲ laryngomalacia

Technisches Resümee: Transzervikale Epiglottopexie bei Laryngomalazie Typ III

Problemstellung
Laryngomalazie (LM) ist die häufigste Ursache für laryngeale Stridor bei Säuglingen, wobei die Mehrheit der Fälle spontan abheilt. Dennoch erfordern 12–15 % der schweren Fälle einen chirurgischen Eingriff. Während die Supraglottoplastik die Standardbehandlung für Typ I und Typ II LM ist, scheitert sie oft bei der Behandlung von Typ III LM, die spezifisch durch eine Epiglottisprolaps (EP) gekennzeichnet ist. Bestehende Behandlungen für EP, wie die endolaryngeale Naht, stehen vor erheblichen technischen Herausforderungen aufgrund des engen anatomischen Raums bei Säuglingen und der Schwierigkeit, eine stabile Fixierung zu erreichen. Darüber hinaus erfordern bestehende externe Nahttechniken oft komplexe Inzisionen oder spezialisierte Ausrüstung, und es mangelt an einem Konsens über die effektivste Methode zur Stabilisierung der Epiglottis an der Zungenbasis, ohne Dysphagie oder Nahtversagen zu verursachen.

Methodik
Diese retrospektive Studie analysierte fünf Säuglinge (im Alter von 40 bis 150 Tagen), die zwischen Oktober 2021 und März 2024 im Beijing Children's Hospital und im Zhengzhou Children's Hospital mit einer durch Epiglottisprolaps verursachten Typ III LM diagnostiziert wurden.

Die Kernintervention war eine neuartige transzervikale Epiglottopexie (TE) unter Anwendung einer Exo-Endolaryngeal-Technik mit leicht verfügbaren Instrumenten. Der Eingriff umfasste:

1. Initiale Vorbereitung: Unter Vollnarkose wurde ein Laryngoskop eingeführt. Eine Niedrigtemperatur-Plasma-Supraglottoplastik wurde durchgeführt, um verkürzte Aryepiglottisfalten zu lösen und Mukosagewebe abzutragen. In Fällen mit Zungenwurzelzysten (Fälle 1 und 3) wurde gleichzeitig eine Zystenexzision durchgeführt.
2. Platzierung der Naht (die TE-Technik):
   • Interner Anteil: Eine 5.0 Prolene-Naht auf einer laparoskopischen Nadel wurde durch die linguale Oberfläche der Epiglottis, dann durch die laryngeale Oberfläche und zurück zur lingualen Oberfläche geführt, wobei die Epiglottisfalte vermieden wurde.
   • Externer Anteil: Ein zweiter Operateur erzeugte mit einer 10-ml-Spritzenkanüle eine Punktion knapp oberhalb des Zungenbeins (externer Karotisbereich). Die Naht wurde unter Laryngoskopie-Visualisierung durch diese externe Punktion geführt.
   • Verknotung und Fixierung: Die Naht wurde durch den Hals gezogen und auf der lingualen Oberfläche der Epiglottis verknotet. Um Reibung und Granulationsbildung an der externen Stelle zu verhindern, wurde die Naht durch ein Silikonröhrchen geführt und im Zentrum des externen Karotisbereichs fixiert.
   • Verknotung (EK): In den ersten zwei Fällen wurde die Epiglottis nicht verknotet, was zum Reißen der Naht führte. In den darauffolgenden Fällen (und bei einer Reoperation in Fall 1) wurde die Epiglottische Knotung (EK) hinzugefügt, um die Epiglottis sicher an der Zungenbasis zu fixieren und sicherzustellen, dass die Naht gespannt bleibt, ohne das Gewebe zu deformieren.
3. Postoperative Versorgung: Die Patienten wurden auf der Intensivstation überwacht. Die Extubation erfolgte am 1. oder 2. postoperativen Tag. Das Follow-up beinhaltete eine elektronische Nasopharyngoskopie nach einem Monat sowie eine fortgesetzte Überwachung bis Mai 2026.

Wichtigste Ergebnisse

• Klinische Ergebnisse: Alle fünf Säuglinge zeigten signifikante Verbesserungen. Der laryngeale Stridor verschwand, und die Nahrungsaufnahme, die Gewichtszunahme sowie die Entwicklungsmeilensteine normalisierten sich.
• Nahtintegrität:
  • Fälle 1 & 2 (Initial): Die Nähte brachen eine Woche nach der Operation, da die Epiglottis nicht verknotet war. Fall 2 verbesserte sich ohne weiteren chirurgischen Eingriff; Fall 1 erforderte eine zweite TE mit EK, wonach die Naht einen Monat lang hielt und die Symptome sich verbesserten.
  • Fälle 3, 4 & 5: Diese Fälle beinhalteten die Hinzufügung der EK während des Erstprozedere. Die Nähte blieben für mindestens einen Monat intakt, und alle Patienten waren erfolgreich.
• Komplikationen: Es wurden keine Komplikationen wie Dysphagie, Aspiration oder signifikante Schluckstörungen beobachtet. Die externen Punktionsstellen heilten dank der Verwendung des Silikonröhrchens ohne Granulationsgewebebildung ab.
• Follow-up: Die Patienten wurden 26 bis 52 Monate lang nachbeobachtet. Alle Kinder verloren ihre Nähte spontan nach 1–2 Monaten, wobei die Morphologie der Epiglottis knotenartige Veränderungen zeigte, aber die Funktion beibehielt.

Wesentliche Beiträge und Bedeutung
Die Arbeit beansprucht, eine vereinfachte, effektive Technik zur Behandlung von Epiglottisprolaps einzuführen, die die Einschränkungen sowohl endolaryngealer als auch traditioneller externer Fixationsmethoden adressiert:

• Technische Innovation: Die Studie beschreibt eine „Zwei-Hand“-Technik (ein Operateur außerhalb des Halses, einer innerhalb) unter Verwendung gängiger Instrumente (laparoskopische Nadeln und Spritzenkanülen) anstelle spezialisierter Verknotungsgeräte oder umfangreicher Halsinzisionen.
• Minimalinvasiv: Im Gegensatz zu früheren externen Techniken, die subkutane Taschen für Silikondiscs und mehrere Inzisionen erforderten, nutzt diese Methode eine einzige externe Punktion und ein Silikonröhrchen, was das Trauma am Hals und die Operationszeit reduziert.
• Adressierung von Versagen: Die Technik erwies sich als effektiv in einem Fall (Fall 1), in dem die vorherige Supraglottoplastik und Zystenresektion fehlgeschlagen waren, und bietet eine praktikable Alternative für refraktäre Typ III LM.
• Sicherheitsprofil: Die Autoren berichten, dass die Technik die technischen Schwierigkeiten der intrapharyngealen Naht in engen pädiatrischen Atemwegen vermeidet und gleichzeitig ein Sicherheitsprofil hinsichtlich der Schluckfunktion aufweist, was mit den Ergebnissen von Kanotra et al. übereinstimmt.

Schlussfolgerung
Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass die transzervikale Epiglottopexie (TE) mit Epiglottischer Knotung (EK) eine stabile Fixierung der Epiglottis ermöglicht, was besonders wertvoll für Neugeborene und Säuglinge ist, bei denen die intrapharyngeale Naht technisch anspruchsvoll ist. Obwohl die Studie durch ihre kleine Stichprobengröße und ihren retrospektiven Charakter begrenzt ist, postulieren die Autoren, dass diese Methode eine einfachere, sicherere und effektivere Alternative für das Management von Epiglottisprolaps darstellt, insbesondere in Fällen, in denen die Standard-Supraglottoplastik versagt hat. Sie fordern weitere Studien mit größeren Kohorten und längerer Nachbeobachtung, um die langfristige Wirksamkeit der Technik im Vergleich zu anderen Methoden vollständig zu charakterisieren.