Clinical efficacy of transcervical epiglottopexy in infants with type Ⅲ laryngomalacia

Résumé technique : Épiglottopexie transcervicale pour la laryngomalacie de type III

Problématique
La laryngomalacie (LM) est la cause la plus fréquente de stridor laryngé chez les nourrissons, la majorité des cas se résorbant spontanément. Cependant, 12 à 15 % des cas graves nécessitent une intervention chirurgicale. Bien que la supraglottoplastie soit le traitement standard pour la LM de type I et de type II, elle échoue souvent à traiter la LM de type III, qui est spécifiquement caractérisée par un prolapsus épiglottique (PE). Les traitements actuels du PE, notamment la suture endolaryngée, sont confrontés à des défis techniques importants en raison de l'espace anatomique étroit chez les nourrissons et de la difficulté à obtenir une fixation stable. De plus, les techniques de suture externe existantes nécessitent souvent des incisions complexes ou des équipements spécialisés, et il existe un manque de consensus sur la méthode la plus efficace pour stabiliser l'épiglotte à la base de la langue sans provoquer de dysphagie ou d'échec de suture.

Méthodologie
Cette étude rétrospective a analysé cinq nourrissons (âgés de 40 à 150 jours) diagnostiqués avec une LM de type III causée par un prolapsus épiglottique, traités entre octobre 2021 et mars 2024 à l'hôpital pour enfants de Pékin et à l'hôpital pour enfants de Zhengzhou.

L'intervention centrale était une nouvelle Épiglottopexie Transcervicale (ET) utilisant une technique exo-endolaryngée avec des instruments courants. La procédure comprenait :

1. Préparation initiale : Sous anesthésie générale, un laryngoscope a été inséré. Une supraglottoplastie au plasma à basse température a été réalisée pour libérer les plis ary-épiglottiques raccourcis et ablater le tissu muqueux. Dans les cas impliquant des kystes de la racine de la langue (Cas 1 et 3), l'excision du kyste a été réalisée simultanément.
2. Placement de la suture (la technique ET) :
   • Composante interne : Une suture en Prolene 5.0 sur une aiguille laparoscopique est passée à travers la surface linguale de l'épiglote, puis à travers la surface laryngée, et ressort par la surface linguale, en évitant le pli épiglottique.
   • Composante externe : Un second opérateur a utilisé une aiguille de seringue de 10 ml pour créer une ponction juste au-dessus de l'os hyoïde (zone de l'artère carotide externe). La suture a été guidée à travers cette ponction externe sous visualisation laryngoscopique.
   • Nœud et fixation : La suture a été tirée à travers le cou et nouée sur la surface linguale de l'épiglote. Pour prévenir la friction et la formation de tissu de granulation au site externe, la suture est passée à travers un tube en silicone et fixée au centre de la zone de la carotide externe.
   • Nœud (EK) : Dans les deux premiers cas, l'épiglote n'a pas été nouée, ce qui a entraîné la rupture de la suture. Dans les cas suivants (et lors d'une réopération pour le Cas 1), un Nœud Épiglottique (EK) a été ajouté pour fixer l'épiglote à la base de la langue, garantissant que la suture reste tendue sans déformation.
3. Soins postopératoires : Les patients ont été surveillés en unité de soins intensifs. L'extubation a eu lieu au 1er ou 2ème jour postopératoire. Le suivi comprenait une nasopharyngoscopie électronique à un mois et une surveillance continue jusqu'en mai 2026.

Résultats clés

• Résultats cliniques : Les cinq nourrissons ont montré une amélioration significative. Le stridor laryngé s'est résorbé, et l'alimentation, la prise de poids et les étapes du développement se sont normalisées.
• Intégrité de la suture :
  • Cas 1 & 2 (Initiaux) : Les sutures se sont fracturées une semaine après l'opération car l'épiglote n'était pas nouée. Le cas 2 s'est amélioré sans nouvelle chirurgie ; le cas 1 a nécessité une seconde ET avec EK, après quoi la suture a tenu pendant un mois et les symptômes se sont améliorés.
  • Cas 3, 4 & 5 : Ces cas incluaient l'ajout de l'EK lors de la procédure initiale. Les sutures sont restées intactes pendant au moins un mois, et tous les patients ont réussi.
• Complications : Aucune complication telle qu'une dysphagie, une aspiration ou un dysfonctionnement important de la déglutition n'a été observé. Les sites de ponction externe ont cicatrisé sans formation de tissu de granulation grâce à l'utilisation du tube en silicone.
• Suivi : Les patients ont été suivis pendant 26 à 52 mois. Tous les enfants ont perdu spontanément leurs sutures à 1–2 mois, la morphologie de l'épiglote présentant des changements de type nœud mais maintenant sa fonction.

Contributions et importance de l'étude
L'article affirme introduire une technique simplifiée et efficace pour traiter le prolapsus épiglottique, répondant aux limites des méthodes de fixation tant endolaryngées qu'externes traditionnelles :

• Innovation technique : L'étude décrit une technique « à deux mains » (un opérateur à l'extérieur du cou, un à l'intérieur) utilisant des instruments courants (aiguilles laparoscopiques et aiguilles de seringue) plutôt que des dispositifs de nouage spécialisés ou des incisions cervicales étendues.
• Minimale invasive : Contrairement aux techniques externes précédentes qui nécessitaient des poches sous-cutanées pour des disques en silicone et des incisions multiples, cette méthode utilise une seule ponction externe et un tube en silicone, réduisant le traumatisme cervical et le temps opératoire.
• Réponse à l'échec : La technique s'est avérée efficace dans un cas (Cas 1) où la supraglottoplastie et l'excision du kyste avaient échoué précédemment, offrant une alternative viable pour la LM de type III réfractaire.
• Profil de sécurité : Les auteurs rapportent que la technique évite les difficultés techniques de la suture intrapharyngée dans les voies respiratoires pédiatriques étroites tout en maintenant un profil de sécurité concernant la fonction de déglutition, conformément aux conclusions de Kanotra et al.

Conclusion
Les auteurs concluent que l'épiglottopexie transcervicale (ET) avec nœud épiglottique fournit une fixation stable pour l'épiglote, particulièrement précieuse pour les nouveau-nés et les nourrissons où la suture intrapharyngée est techniquement difficile. Bien que l'étude soit limitée par sa petite taille d'échantillon et sa nature rétrospective, les auteurs avancent que cette méthode offre une alternative plus simple, plus sûre et efficace pour la gestion du prolapsus épiglottique, surtout dans les cas où la supraglottoplastie standard a échoué. Ils appellent à des études supplémentaires avec des cohortes plus larges et un suivi plus long pour caractériser pleinement l'efficacité à long terme de la technique par rapport aux autres méthodes.