Clinical efficacy of transcervical epiglottopexy in infants with type Ⅲ laryngomalacia

Resumo Técnico: Epiglotipexia Transcervical para Laringomalácia Tipo III

Definição do Problema
A laringomalácia (LM) é a causa mais comum de estridor laríngeo em lactentes, com a maioria dos casos resolvendo-se espontaneamente. No entanto, 12–15% dos casos graves requerem intervenção cirúrgica. Embora a supraglotiplastia seja o tratamento padrão para LM de Tipo I e Tipo II, ela frequentemente falha em abordar a LM de Tipo III, que é caracterizada especificamente pelo prolapso epiglótico (EP). Os tratamentos atuais para EP, incluindo a sutura endolaringea, enfrentam desafios técnicos significativos devido ao espaço anatômico estreito em lactentes e à dificuldade de alcançar uma fixação estável. Além disso, as técnicas de sutura externa existentes muitas vezes exigem incisões complexas ou equipamentos especializados, e há uma falta de consenso sobre o método mais eficaz para estabilizar a epiglote junto à base da língua sem causar disfagia ou falha da sutura.

Metodologia
Este estudo retrospectivo analisou cinco lactentes (com idades de 40 a 150 dias) diagnosticados com LM de Tipo III causada por prolapso epiglótico, tratados entre outubro de 2021 e março de 2024 no Hospital Infantil de Pequim e no Hospital Infantil de Zhengzhou.

A intervenção central foi uma nova Epiglotipexia Transcervical (ET) utilizando uma técnica exo-endolaringea com instrumentos prontamente disponíveis. O procedimento envolveu:

1. Preparação Inicial: Sob anestesia geral, um laringoscópio foi inserido. Uma supraglotiplastia por plasma de baixa temperatura foi realizada para liberar as pregas ariepiglóticas encurtadas e realizar a ablação do tecido mucoso. Nos casos envolvendo cistos da raiz da língua (Casos 1 e 3), a excisão do cisto foi realizada concomitantemente.
2. Posicionamento da Sutura (A Técnica ET):
   • Componente Interno: Uma sutura de Prolene 5.0 em uma agulha laparoscópica foi passada através da superfície lingual da epiglote, depois através da superfície laríngea, e de volta para fora para a superfície lingual, evitando a prega epiglótica.
   • Componente Externo: Um segundo operador utilizou uma agulha de seringa de 10 ml para criar uma punção logo acima do osso hioide (área da carótida externa). A sutura foi guiada através desta punção externa sob visualização laringoscópica.
   • Ancoragem e Fixação: A sutura foi puxada através do pescoço e amarrada na superfície lingual da epiglote. Para evitar fricção e granulação no local externo, a sutura passou por um tubo de silicone e foi fixada no centro da área da carótida externa.
   • Ancoragem (EK): Nos dois primeiros casos, a epiglote não foi ancorada, o que levou à ruptura da sutura. Nos casos subsequentes (e em uma reoperação do Caso 1), a Ancoragem Epiglótica (EK) foi adicionada para fixar a epiglote à base da língua, garantindo que a sutura permanecesse tensionada sem distorção.
3. Cuidados Pós-operatórios: Os pacientes foram monitorados na UTI. A extubação ocorreu no 1º ou 2º dia pós-operatório. O acompanhamento incluiu nasofaringoscopia eletrônica com um mês de seguimento e monitoramento contínuo até maio de 2026.

Principais Resultados

• Desfechos Clínicos: Todos os cinco lactentes apresentaram melhora significativa. O estridor laríngeo resolveu-se, e a alimentação, o ganho de peso e os marcos do desenvolvimento normalizaram.
• Integridade da Sutura:
  • Casos 1 e 2 (Iniciais): As suturas sofreram fratura uma semana após a operação porque a epiglote não foi ancorada. O Caso 2 melhorou sem necessidade de nova cirurgia; o Caso 1 exigiu uma segunda ET com EK, após a qual a sutura manteve-se intacta por um mês e os sintomas melhoraram.
  • Casos 3, 4 e 5: Estes casos incluíram a adição de EK durante o procedimento inicial. As suturas permaneceram intactas por pelo menos um mês, e todos os pacientes foram bem-sucedidos.
• Complicações: Não foram observadas complicações como disfagia, aspiração ou disfunção significativa da deglutição. Os locais de punção externa cicatrizaram sem formação de tecido de granulação devido ao uso do tubo de silicone.
• Acompanhamento: Os pacientes foram acompanhados por 26 a 52 meses. Todas as crianças perderam suas suturas espontaneamente entre 1 e 2 meses, com a morfologia da epiglote apresentando alterações nodulares, mas mantendo a função.

Principais Contribuições e Significância
O artigo afirma introduzir uma técnica simplificada e eficaz para tratar o prolapso epiglótico que aborda as limitações de métodos tanto endolaringeos quanto de fixação externa tradicionais:

• Inovação Técnica: O estudo descreve uma técnica de "duas mãos" (um operador fora do pescoço, outro dentro) usando instrumentos comuns (agulhas laparoscópicas e agulhas de seringa) em vez de dispositivos de ancoragem especializados ou incisões extensas no pescoço.
• Minimamente Invasiva: Ao contrário de técnicas externas anteriores que exigiam bolsos subcutâneos para discos de silicone e múltiplas incisões, este método utiliza uma única punção externa e um tubo de silicone, reduzindo o trauma no pescoço e o tempo operatório.
• Abordagem de Falhas: A técnica provou ser eficaz em um caso (Caso 1) onde a supraglotiplastia e a ressecção de cisto anteriores haviam falhado, oferecendo uma alternativa viável para LM de Tipo III refratária.
• Perfil de Segurança: Os autores relatam que a técnica evita as dificuldades técnicas da sutura intrafaríngea em vias aéreas pediátricas estreitas, mantendo um perfil de segurança em relação à função de deglutição, consistente com os achados de Kanotra et al.

Conclusão
Os autores concluem que a Epiglotipexia Transcervical (ET) com ancoragem epiglótica proporciona uma fixação estável para a epiglote, sendo particularmente valiosa para neonatos e lactentes onde a sutura intrafaríngea é tecnicamente desafiadora. Embora o estudo seja limitado pelo pequeno tamanho da amostra e pela sua natureza retrospectiva, os autores postulam que este método oferece uma alternativa mais simples, segura e eficaz para o manejo do prolapso epiglótico, especialmente em casos onde a supraglotiplastia padrão falhou. Eles defendem a realização de novos estudos com coortes maiores e acompanhamento prolongado para caracterizar plenamente a eficácia a longo prazo da técnica em comparação com outros métodos.