Clinical efficacy of transcervical epiglottopexy in infants with type Ⅲ laryngomalacia

Technische Samenvatting: Transcervicale Epiglottopexie voor Type III Laryngomalacie

Probleemstelling
Laryngomalacie (LM) is de meest voorkomende oorzaak van larynxstridor bij zuigelingen, waarbij het merendeel van de gevallen spontaan geneest. Echter, 12–15% van de ernstige gevallen vereist chirurgische interventie. Hoewel supraglottoplastiek de standaardbehandeling is voor Type I en Type II LM, faalt het vaak bij het aanpakken van Type III LM, wat specifiek wordt gekenmerkt door epiglottische prolaps (EP). De huidige behandelingen voor EP, waaronder endolaryngeale hechting, kampen met aanzienlijke technische uitdagingen vanwege de nauwe anatomische ruimte bij zuigelingen en de moeilijkheid om een stabiele fixatie te bereiken. Bovale bestaande externe hechtingstechnieken vereisen vaak complexe incisies of gespecialiseerde apparatuur, en er is een gebrek aan consensus over de meest effectieve methode om de epiglottis te stabiliseren aan de tongbasis zonder dysfagie of hechtingsfalen te veroorzaken.

Methodologie
Deze retrospectieve studie analyseerde vijf zuigelingen (leeftijd 40 tot 150 dagen) gediagnosticeerd met Type III LM veroorzaakt door epiglottische prolaps, die behandeld zijn tussen oktober 2021 en maart 2024 in het Beijing Children's Hospital en het Zhengzhou Children's Hospital.

De kerninterventie was een nieuwe Transcervicale Epiglottopexie (TE) gebruikmakend van een exo-endolaryngeale techniek met algemeen beschikbare instrumenten. De procedure omvatte:

1. Initiële Voorbereiding: Onder algemene anesthesie werd een laryngoscoop ingebracht. Lage-temperatuur plasma supraglottoplastiek werd uitgevoerd om verkorte aryepiglottische plooien vrij te maken en mucaal weefsel te ableren. In gevallen met tongwortelcysten (Casus 1 en 3) werd gelijktijdig cyste-excisie uitgevoerd.
2. Plaatsing van de Hechting (De TE-techniek):
   • Intern Component: Een 5.0 Prolene-hechting op een laparoscopische naald werd door het linguale oppervlak van de epiglottis geleid, vervolgens door het laryngeale oppervlak, en weer naar buiten naar het linguale oppervlak, waarbij de epiglottische plooi werd vermeden.
   • Extern Component: Een tweede operator gebruikte een 10 ml injectienaald om een punctie te maken net boven het tongbeen (carotis gebied). De hechting werd onder laryngoscopische visualisatie door deze externe punctie geleid.
   • Knoppen en Fixatie: De hechting werd door de nek getrokken en vastgeknoopt op het linguale oppervlak van de epiglottis. Om wrijving en granulatie op de externe locatie te voorkomen, werd de hechting door een siliconen buis geleid en gefixeerd in het midden van het externe carotisgebied.
   • Knoppen (EK): In de eerste twee gevallen werd de epiglottis niet geknoopt, wat leidde tot het breken van de hechting. In de daaropvolgende gevallen (en een re-operatie voor Casus 1), werd Epiglottische Knotting (EK) toegevoegd om de epiglottis te fixeren aan de tongbasis, waardoor de hechting strak bleef zonder vervorming.
3. Postoperatieve Zorg: Patiënten werden gemonitord op de IC. Extubatie vond plaats op postoperatieve dag 1 of 2. De follow-up omvatte elektronische nasofaryngoscopie na één maand en voortgezette monitoring tot mei 2026.

Belangrijkste Resultaten

• Klinische Uitkomsten: Alle vijf de zuigelingen vertoonden significante verbetering. De laryngeale stridor verdween, en voeding, gewichtstoename en ontwikkelingsmijlpalen normaliseerden.
• Integriteit van de Hechting:
  • Casus 1 & 2 (Initieel): De hechtingen braken één week na de operatie omdat de epiglottis niet geknoopt was. Casus 2 verbeterde zonder verdere chirurgie; Casus 1 vereiste een tweede TE met EK, waarna de hechting één maand standhield en de symptomen verbeterden.
  • Casus 3, 4 & 5: Deze gevallen bevatten de toevoeging van EK tijdens de initiële procedure. De hechtingen bleven minstens één maand intact, en alle patiënten waren succesvol.
• Complicaties: Er werden geen complicaties zoals dysfagie, aspiratie of significante slikstoornissen waargenomen. De externe punctieplaatsen genazen zonder vorming van granulatieweefsel dankzij het gebruik van de siliconen buis.
• Follow-up: Patiënten werden 26 tot 52 maanden gevolgd. Alle kinderen verloren spontaan hun hechtingen na 1–2 maanden, waarbij de morfologie van de epiglottis knoopachtige veranderingen vertoonde maar de functie behield.

Belangrijkste Bijdragen en Betekenis
Het artikel beweert een vereenvoudigde, effectieve techniek te introduceren voor de behandeling van epiglottische prolaps die de beperkingen van zowel endolaryngeale als traditionele externe fixatiemethoden aanpakt:

• Technische Innovatie: De studie beschrijft een "tweehandige" techniek (één operator buiten de nek, één binnenin) met veelvoorkomende instrumenten (laparoscopische naalden en injectienaalden) in plaats van gespecialiseerde knoopapparatuur of uitgebreide nekincisies.
• Minimaal Invasief: In tegenstelling tot eerdere externe technieken die subcutane zakken voor siliconen schijven en meerdere incisies vereisten, gebruikt deze methode een enkele externe punctie en een siliconen buis, wat nektrauma en operatietijd vermindert.
• Adresseren van Falen: De techniek bleek effectief in een geval (Casus 1) waar eerdere supraglottoplastiek en cyste-resectie hadden gefaald, wat een levensvatbaar alternatief biedt voor refractaire Type III LM.
• Veiligheidsprofiel: De auteurs rapporteren dat de techniek de technische moeilijkheden van intrapharyngeale hechting in smalle pediatrische luchtwegen vermijdt, terwijl een veiligheidsprofiel met betrekking tot slikfunctie behouden blijft, consistent met de bevindingen van Kanotra et al.

Conclusie
De auteurs concluderen dat Transcervicale Epiglottopexie (TE) met epiglottische knotting zorgt voor een stabiele fixatie van de epiglottis, wat bijzonder waardevol is voor neonaten en zuigelingen waarbij intrapharyngeale hechting technisch uitdagend is. Hoewel de studie beperkt wordt door een kleine steekproefomvang en het retrospectieve karakter, stellen de auteurs dat deze methode een eenvoudiger, veiliger en effectiever alternatief biedt voor het beheer van epiglottische prolaps, vooral in gevallen waarin standaard supraglottoplastiek heeft gefaald. Zij pleiten voor verdere studies met grotere cohorten en langere follow-up om de langetermijneffectiviteit van de techniek volledig te karakteriseren in vergelijking met andere methoden.