Self-reported antibiotic stewardship practices and perceived barriers and facilitators among healthcare workers in three tertiary hospitals in Sierra Leone: a convergent mixed- methods study

في المستشفيات حول العالم، يواجه الأطباء معضلة يومية: يصل مريض مصاب بعدوى خطيرة، لكن نتائج المختبر التي من شأنها تحديد الجرثومة بدقة لم تكن جاهزة بعد. في لحظة عدم اليقين هذه، يجب على الطبيب اختيار دواء لمحاربة المرض. وغالباً ما يلجؤون إلى مضاد حيوي واسع الطيف، وهو دواء قوي مصمم لقتل أنواع مختلفة عديدة من البكتيريا في آن واحد. وبينما ينقذ هذا النهج الأرواح في المدى القصير، إلا أنه يحمل تكلفة خفية؛ فعندما تُستخدم هذه الأدوية القوية بشكل متكرر أو دون دقة، تتعلم البكتيريا كيفية البقاء على قيد الحياة لمواجهتها. هذه العملية، المعروفة باسم مقاومة مضادات الميكروبات، تحول العدوى التي كانت قابلة للعلاج ذات يوم إلى تهديدات مميتة. ويكمن الحل في "الإشراف"، وهو مجموعة من الممارسات حيث يدير العاملون في الرعاية الصحية هذه الأدوية بعناية لضمان بقائها فعالة. ويتضمن ذلك استخدام الدواء الصحيح، للمريض الصحيح، للمدة الزمنية الصحيحة. ومع ذلك، فإن معرفة الشيء الصحيح الذي يجب القيام به تختلف غالباً عن القدرة على فعله، خاصة في المناطق التي تفتقر إلى الموارد وتكون فيها الضغوط لعلاج المريض المريض فوراً شديدة.

سعت دراسة حديثة أُجريت في سيراليون إلى فهم كيف يتجلى هذا التوتر في الحياة اليومية للأطباء والممرضين والصيادلة. سافر الباحثون إلى ثلاثة مستشفيات تعليمية كبرى في العاصمة فريتاون، للاستماع إلى قصص العاملين في الرعاية الصحية وإحصاء عاداتهم المبلغ عنها. أرادوا معرفة ما إذا كانت الفجوة بين معرفة القواعد واتباعها ناتجة عن نقص المعرفة، أم عن الواقع الصعب للعمل في بيئة محدودة الموارد. وقد جمع الفريق بين منهجين: حيث طلبوا من 214 موظفاً ملء استبيان حول ممارساتهم ومعتقداتهم، كما أجروا محادثات معمقة مع 15 عاملاً رئيسياً لاستكشاف الأسباب وراء تلك الإجابات. لم يكن الهدف مجرد سرد ما يحدث، بل فهم سبب حدوثه، حتى تتمكن الجهود المستقبلية لتحسين الرعاية من معالجة العقبات الحقيقية.

كشفت النتائج عن صورة معقدة حيث تصادمت النوايا الحسنة غالباً مع العوائق الهيكلية. كان معظم العاملين في الرعاية الصحية الذين شملهم الاستطلاع يدركون أن مقاومة المضادات الحيوية مشكلة خطيرة، وفهموا أن استخدام هذه الأدوية دون ضرورة قد يجعل علاج العدوى أصعب لاحقاً. كما علموا بوجود إرشادات توجيهية للمساعدة في اختيار أفضل دواء. ومع ذلك، عندما سُئلوا عن سلوكهم الفعلي، وجد الباحثون أن هذه الإرشادات لم تكن دائماً هي العامل الحاسم. ففي كثير من الحالات، كان اختيار المضاد الحيوي يتحدد بناءً على ما هو متوفر في الصيدلية، وما يمكن للمريض تحمله مادياً، والضغط للتحرك بسرعة عندما تكون حالة المريض حرجة.

كان أحد أهم العوائق التي تم تحديدها هو نقص أدوات التشخيص الموثوقة. في السيناريو المثالي، ينتظر الطبيب اختباراً مخبرياً لتأكيد نوع البكتيريا المسببة للعدوى قبل وصف دواء محدد. وفي المستشفيات التي تمت دراستها، كانت هذه الاختبارات غالباً ما تتأخر أو تكون غير متوفرة ببساطة. وبدون هذه المعلومات، شعر الأطباء بأنهم مضطرون للتخمين. لقد وصفوا وضعاً اضطروا فيه لمعالجة المريض فوراً لأن الانتظار للحصول على نتيجة قد يكون خطيراً. أدى عدم اليقين هذا إلى الاعتماد على المضادات الحيوية واسعة الطيف، وهو "نهج الشوزن" (الطلقة المنتشرة) الذي يغطي احتمالات كثيرة ولكنه يقتل أيضاً البكتيريا النافعة ويشجع على المقاومة. وأظهرت الدراسة أنه حيثما كان الدعم التشخيصي أضعف، كان استخدام هذه الأدوية الواسعة أعلى.

لعبت الأموال وسلاسل التوريد دوراً لا يقل أهمية. وجد الباحثون أن الأطباء غالباً ما يأخذون الوضع المالي للمريض في الاعتبار قبل كتابة الوصفة الطبية. فإذا كان الدواء الموصى به باهظ الثمن، فقد لا يتمكن المريض من شرائه، أو قد لا يستطيع تحمل تكلفة دورة علاجية كاملة فقط. ويعد العلاج غير المكتمل محركاً رئيسياً للمقاومة، لأنه يسمح لأقوى أنواع البكتيريا بالبقاء والتكاثر. علاوة على ذلك، عانت المستشفيات نفسها من انقطاع المخزون؛ فعندما لا يكون المضاد الحيوي المحدد الذي يريده الطبيب موجوداً على الرف، يتعين عليه اختيار ما هو متاح، حتى لو لم يكن الخيار الأفضل للمريض. وفي بعض الحالات، أفاد الموظفون بأنهم اختاروا مضاداً حيوياً واسع الطيف ببساطة لأنه الوحيد المتوفر في المخزن، وليس لأنه ضروري سريرياً.

كما سلطت الدراسة الضوء على التأثير القوي لثقافة المستشفى والتسلسل الهرمي. فبينما كانت الإرشادات المكتوبة متاحة في المرافق، لم تكن هي أول ما يستشيره الطبيب دائماً. بدلاً من ذلك، نظر العديد من العاملين في الرعاية الصحية، وخاصة الأقل خبرة، إلى زملائهم الأقدم منهم طلباً للتوجيه. لقد راقبوا ما يفعله الأطباء الكبار واتبعوا تلك الأنماط. خلق هذا ثقافة حيث تغلبت الخبرة أحياناً على النصائح العلمية المحدثة. فإذا اعتاد طبيب كبير على وصف مضاد حيوي قوي معين، فمن المرجح أن يفعل صغار الموظفين الشيء نفسه، حتى لو اقترح إرشادات جديدة نهجاً مختلفاً. هذا الديناميكي يعني أن تغيير السلوك يتطلب أكثر من مجرد توزيع المنشورات؛ بل يتطلب إشراك القادة الذين يضعون النغمة العامة للفريق بأكمله.

رغم هذه التحديات، أعرب العاملون في الرعاية الصحية عن رغبة قوية في التحسين، فقد أدركوا أن النظام الحالي لا يعمل بشكل مثالي وأنهم بحاجة إلى دعم أفضل. وخلص الباحثون إلى أن مجرد تدريب الأطباء على قواعد الإشراف لن يكون كافياً، فالعوائق كانت أعمق وأكثر عملية. ولإحداث فرق حقيقي، تحتاج المستشفيات إلى ضمان أن تكون الاختبارات التشخيصية سريعة وموثوقة، حتى لا يضطر الأطباء للتخمين. كما يحتاجون إلى ضمان توفر المضادات الحيوية الصحيحة دائماً في المخزون وبأسعار معقولة للمرضى. وأخيراً، يحتاجون إلى إنشاء نظام تكون فيه الإرشادات مرئية، وموثوقة، ومدعومة من قبل كبار الموظفين، بحيث تصبح أفضل الممارسات هي الروتين القياسي بدلاً من أن تكون استثناءً. إن الطريق إلى الأمام لا يتعلق بلوم الأفراد على خياراتهم، بل ببناء نظام يجعل الخيار الصحيح هو الخيار السهل.