Self-reported antibiotic stewardship practices and perceived barriers and facilitators among healthcare workers in three tertiary hospitals in Sierra Leone: a convergent mixed- methods study

दुनिया भर के अस्पतालों में, डॉक्टर एक दैनिक दुविधा का सामना करते हैं: एक मरीज गंभीर संक्रमण के साथ आता है, लेकिन लैब के परिणाम, जो सटीक कीटाणु की पहचान कर सकें, अभी तक तैयार नहीं होते। अनिश्चितता के इस क्षण में, डॉक्टर को बीमारी से लड़ने के लिए एक दवा चुननी होती है। अक्सर, वे एक ब्रॉड-स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक (व्यापक-स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक) की ओर हाथ बढ़ाते हैं, जो एक शक्तिशाली दवा है जिसे एक साथ कई अलग-अलग प्रकार के बैक्टीरिया को मारने के लिए डिज़ाइन किया गया है। हालांकि यह दृष्टिकोण अल्पकाल में जीवन बचाता है, लेकिन इसकी एक छिपी हुई कीमत होती है। जब इन शक्तिशाली दवाओं का बहुत अधिक या बिना सटीकता के उपयोग किया जाता है, तो बैक्टीरिया इनसे बचने के तरीके सीख लेते हैं। यह प्रक्रिया, जिसे एंटीमाइक्रोबियल रेजिस्टेंस (रोगाणुरोधी प्रतिरोध) कहा जाता है, कभी इलाज योग्य संक्रमणों को घातक खतरों में बदल देती है। समाधान 'स्टुअर्डशिप' (संरक्षण) में निहित है, जो स्वास्थ्य कर्मियों द्वारा इन दवाओं को सावधानीपूर्वक प्रबंधित करने का एक समूह है ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि वे प्रभावी बनी रहें। इसमें सही मरीज के लिए, सही दवा, सही अवधि के लिए उपयोग करना शामिल है। हालांकि, सही काम जानना अक्सर उसे करने में सक्षम होने से अलग होता है, विशेष रूप से उन क्षेत्रों में जहाँ संसाधन कम हैं और बीमार मरीज का तुरंत इलाज करने का दबाव तीव्र है।

सिएरा लियोन में किए गए एक हालिया अध्ययन ने यह समझने की कोशिश की कि यह तनाव डॉक्टरों, नर्सों और फार्मासिस्टों के दैनिक जीवन में कैसे काम करता है। शोधकर्ताओं ने फ्रीटाउन की राजधानी के तीन प्रमुख शिक्षण अस्पतालों की यात्रा की ताकि स्वास्थ्य कर्मियों की कहानियों को सुना जा सके और उनकी रिपोर्ट की गई आदतों को गिना जा सके। वे यह देखना चाहते थे कि नियमों को जानने और उनका पालन करने के बीच का अंतर ज्ञान की कमी के कारण था, या काम करने के कठिन परिवेश के कारण। टीम ने दो विधियों को मिलाया: उन्होंने 214 कर्मचारियों से उनके व्यवहार और विश्वासों के बारे में एक सर्वेक्षण भरने को कहा, और गहन चर्चा के लिए 15 प्रमुख कर्मियों के साथ बातचीत की। लक्ष्य केवल यह सूचीबद्ध करना नहीं था कि क्या हो रहा है, बल्कि यह समझना था कि क्यों हो रहा है, ताकि भविष्य के सुधार प्रयासों में वास्तविक बाधाओं को संबोधित किया जा सके।

निष्कर्षों ने एक जटिल तस्वीर पेश की जहाँ नेक इरादे अक्सर संरचनात्मक बाधाओं से टकराते हैं। सर्वेक्षण किए गए अधिकांश स्वास्थ्य कर्मियों को पता था कि एंटीबायोटिक प्रतिरोध एक गंभीर समस्या है। वे समझते थे कि इन दवाओं का अनावश्यक उपयोग भविष्य में संक्रमणों को इलाज के लिए कठिन बना सकता है। वे यह भी जानते थे कि सबसे अच्छी दवा चुनने में मदद के लिए दिशानिर्देश मौजूद हैं। फिर भी, जब उनके वास्तविक व्यवहार के बारे में पूछा गया, तो शोधकर्ताओं ने पाया कि ये दिशानिर्देश हमेशा निर्णायक कारक नहीं थे। कई मामलों में, एंटीबायोटिक का चुनाव इस बात से तय होता था कि फार्मेसी में क्या उपलब्ध है, मरीज क्या खरीद सकता है, और मरीज की स्थिति गंभीर होने पर तुरंत कार्य करने का दबाव कितना है।

पहचानी गई सबसे महत्वपूर्ण बाधाओं में से एक विश्वसनीय नैदानिक उपकरणों (डायग्नोस्टिक टूल्स) की कमी थी। एक आदर्श परिदृश्य में, एक डॉक्टर को एक विशिष्ट दवा निर्धारित करने से पहले लैब परीक्षण का इंतजार करना चाहिए ताकि पुष्टि हो सके कि कौन सा बैक्टीरिया संक्रमण का कारण है। अध्ययन किए गए अस्पतालों में, ये परीक्षण अक्सर विलंबित होते थे या उपलब्ध ही नहीं होते थे। इस जानकारी के बिना, डॉक्टर अनुमान लगाने के लिए मजबूर महसूस करते थे। उन्होंने एक ऐसी स्थिति का वर्णन किया जहाँ उन्हें मरीज का इलाज तुरंत करना पड़ता था क्योंकि परिणाम का इंतजार करना खतरनाक हो सकता था। इस अनिश्चितता ने ब्रॉड-स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक्स पर निर्भरता को जन्म दिया, जो एक "शॉटगन अप्रोच" (एक साथ कई संभावनाओं को निशाना बनाने वाला तरीका) है जो कई संभावनाओं को कवर करता है लेकिन साथ ही सहायक बैक्टीरिया को भी मार देता है और प्रतिरोध को बढ़ावा देता है। अध्ययन ने दिखाया कि जहाँ नैदानिक सहायता सबसे कमजोर थी, वहाँ इन व्यापक दवाओं का उपयोग सबसे अधिक था।

पैसे और आपूर्ति श्रृंखला ने भी समान रूप से महत्वपूर्ण भूमिका निभाई। शोधकर्ताओं ने पाया कि डॉक्टर अक्सर प्रिस्क्रिप्शन लिखने से पहले मरीज की वित्तीय स्थिति पर विचार करते थे। यदि कोई अनुशंसित दवा बहुत महंगी थी, तो मरीज उसे नहीं खरीद पाता, या शायद वह उपचार के केवल एक आंशिक कोर्स को ही वहन कर पाता। अधूरा उपचार प्रतिरोध का एक प्रमुख चालक है, क्योंकि यह सबसे मजबूत बैक्टीरिया को जीवित रहने और बढ़ने की अनुमति देता है। इसके अलावा, अस्पताल खुद स्टॉक की कमी (स्टॉक-आउट्स) से जूझ रहे थे। जब डॉक्टर द्वारा चाही गई विशिष्ट एंटीबायोटिक शेल्फ पर नहीं होती थी, तो उन्हें उपलब्ध विकल्पों में से चुनना पड़ता था, भले ही वह मरीज के लिए सबसे अच्छा विकल्प न हो। कुछ मामलों में, कर्मचारियों ने बताया कि उन्होंने एक ब्रॉड-स्पेक्ट्रम दवा इसलिए चुनी क्योंकि वही स्टॉक में उपलब्ध एकमात्र विकल्प था, न कि इसलिए कि वह चिकित्सकीय रूप से आवश्यक था।

अध्ययन ने अस्पताल की संस्कृति और पदानुक्रम (हाइरार्की) के शक्तिशाली प्रभाव को भी रेखांकित किया। जबकि सुविधाओं में लिखित दिशानिर्देश उपलब्ध थे, वे हमेशा पहली चीज़ नहीं थे जिसे एक डॉक्टर परामर्श के लिए देखता था। इसके बजाय, कई स्वास्थ्य कर्मी, विशेष रूप से कम अनुभव वाले, मार्गदर्शन के लिए अपने वरिष्ठ सहयोगियों की ओर देखते थे। उन्होंने देखा कि वरिष्ठ डॉक्टर क्या कर रहे हैं और उन्हीं पैटर्न का पालन किया। इसने एक ऐसी संस्कृति बनाई जहाँ अनुभव कभी-कभी अद्यतन वैज्ञानिक सलाह से अधिक महत्वपूर्ण हो गया। यदि एक वरिष्ठ डॉक्टर का किसी विशेष मजबूत एंटीबायोटिक को प्रिस्क्राइब करने का स्वभाव था, तो कनिष्ठ कर्मचारी भी संभवतः वैसा ही करते थे, भले ही एक नया दिशानिर्देश अलग दृष्टिकोण का सुझाव देता हो। इस गतिशीलता का अर्थ था कि व्यवहार बदलने के लिए केवल पर्चे बांटना पर्याप्त नहीं था; इसके लिए उन नेताओं को जोड़ना आवश्यक था जो पूरी टीम का माहौल तय करते हैं।

इन चुनौतियों के बावजूद, स्वास्थ्य कर्मियों ने सुधार की तीव्र इच्छा व्यक्त की। वे पहचानते थे कि वर्तमान प्रणाली पूरी तरह से काम नहीं कर रही है और उन्हें बेहतर समर्थन की आवश्यकता है। शोधकर्ताओं ने निष्कर्ष निकाला कि केवल डॉक्टरों को नियमों के बारे में प्रशिक्षण देना पर्याप्त नहीं होगा। बाधाएं बहुत गहरी और व्यावहारिक थीं। वास्तविक अंतर बनाने के लिए, अस्पतालों को यह सुनिश्चित करने की आवश्यकता है कि नैदानिक परीक्षण तेज़ और विश्वसनीय हों, ताकि डॉक्टरों को अनुमान न लगाना पड़े। उन्हें यह गारंटी देने की आवश्यकता है कि सही एंटीबायोटिक्स हमेशा स्टॉक में हों और मरीजों के लिए किफायती हों। अंत में, उन्हें एक ऐसी प्रणाली बनाने की आवश्यकता है जहाँ दिशानिर्देश दृश्यमान, विश्वसनीय और वरिष्ठ कर्मचारियों द्वारा समर्थित हों, ताकि सर्वोत्तम अभ्यास एक अपवाद के बजाय एक मानक दिनचर्या बन सकें। आगे का रास्ता व्यक्तियों को उनके निर्णयों के लिए दोष देने के बारे में नहीं है, बल्कि एक ऐसी प्रणाली बनाने के बारे में है जो सही विकल्प को आसान विकल्प बना दे।