Self-reported antibiotic stewardship practices and perceived barriers and facilitators among healthcare workers in three tertiary hospitals in Sierra Leone: a convergent mixed- methods study

Dans les hôpitaux du monde entier, les médecins sont confrontés à un dilemme quotidien : un patient arrive avec une infection grave, mais les résultats de laboratoire qui identifieraient précisément le germe ne sont pas encore prêts. Dans ce moment d'incertitude, le médecin doit choisir un médicament pour combattre la maladie. Souvent, ils ont recours à un antibiotique à large spectre, un médicament puissant conçu pour tuer de nombreux types de bactéries à la fois. Bien que cette approche sauve des vies à court terme, elle comporte un coût caché. Lorsque ces médicaments puissants sont utilisés trop souvent ou sans précision, les bactéries apprennent à y survivre. Ce processus, connu sous le nom de résistance antimicrobienne, transforme des infections autrefois traitables en menaces mortelles. La solution réside dans la gestion responsable (stewardship), un ensemble de pratiques où les professionnels de santé gèrent soigneusement ces médicaments pour garantir qu'ils restent efficaces. Cela implique d'utiliser le bon médicament, pour le bon patient, pendant la bonne durée. Cependant, savoir ce qu'il faut faire est souvent différent de la capacité à le faire, surtout dans les régions où les ressources sont rares et où la pression pour traiter immédiatement un patient malade est intense.

Une étude récente menée en Sierra Leone a cherché à comprendre comment cette tension se manifeste dans la vie quotidienne des médecins, des infirmiers et des pharmaciens. Les chercheurs se sont rendus dans trois grands hôpitaux universitaires de la capitale, Freetown, pour écouter les récits des travailleurs de la santé et dénombrer leurs habitudes déclarées. Ils voulaient voir si l'écart entre la connaissance des règles et leur application était causé par un manque de connaissances ou par la réalité difficile du travail dans un environnement aux ressources limitées. L'équipe a combiné deux méthodes : ils ont demandé à 214 membres du personnel de remplir un sondage sur leurs pratiques et leurs croyances, et ils ont mené des entretiens approfondis avec 15 travailleurs clés pour explorer les raisons de leurs réponses. L'objectif n'était pas seulement de lister ce qui se passait, mais de comprendre pourquoi cela se passait, afin que les futurs efforts d'amélioration des soins puissent s'attaquer aux obstacles réels.

Les résultats ont révélé un tableau complexe où les bonnes intentions se heurtaient souvent à des barrières structurelles. La plupart des agents de santé interrogés savaient que la résistance aux antibiotiques était un problème sérieux. Ils comprenaient que l'utilisation inutile de ces médicaments pourrait rendre les infections plus difficiles à traiter par la suite. Ils savaient également que des directives existaient pour les aider à choisir le meilleur médicament. Pourtant, lorsqu'on les interrogeait sur leur comportement réel, les chercheurs ont constaté que ces directives n'étaient pas toujours le facteur décisif. Dans de nombreux cas, le choix de l'antibiotique était dicté par ce qui était disponible en pharmacie, par ce que le patient pouvait se permettre d'acheter et par la pression d'agir rapidement lorsque l'état d'un patient était critique.

L'un des obstacles les plus importants identifiés était le manque d'outils de diagnostic fiables. Dans un scénario idéal, un médecin attendrait un test de laboratoire pour confirmer quelle bactérie cause l'infection avant de prescrire un médicament spécifique. Dans les hôpitaux étudiés, ces tests étaient souvent retardés ou simplement indisponibles. Sans cette information, les médecins se sentaient contraints de deviner. Ils décrivaient une situation où ils devaient traiter le patient immédiatement, car attendre un résultat pouvait être dangereux. Cette incertitude menait à un recours aux antibiotiques à large spectre, l'approche du « coup de fusil » qui couvre de nombreuses possibilités mais tue aussi les bactéries bénéfiques et encourage la résistance. L'étude a montré que là où le soutien au diagnostic était le plus faible, l'utilisation de ces médicaments à large spectre était la plus élevée.

L'argent et les chaînes d'approvisionnement jouaient un rôle tout aussi critique. Les chercheurs ont constaté que les médecins considéraient fréquemment la situation financière d'un patient avant de rédiger une prescription. Si un médicament recommandé était trop cher, le patient pourrait ne pas être en mesure de l'acheter, ou pourrait ne pouvoir s'offrir qu'une cure de traitement incomplète. Un traitement incomplet est un moteur majeur de résistance, car il permet aux bactéries les plus fortes de survivre et de se multiplier. De plus, les hôpitaux eux-mêmes étaient confrontés à des ruptures de stock. Lorsque l'antibiotique spécifique qu'un médecin voulait n'était pas en rayon, il devait choisir ce qui était disponible, même si ce n'était pas la meilleure option pour le patient. Dans certains cas, le personnel a rapporté avoir choisi un antibiotique à large spectre simplement parce que c'était le seul en stock, et non parce qu'il était cliniquement nécessaire.

L'étude a également mis en évidence l'influence puissante de la culture et de la hiérarchie hospitalières. Bien que des directives écrites soient disponibles dans les établissements, elles n'étaient pas toujours la première chose qu'un médecin consultait. Au lieu de cela, de nombreux professionnels de santé, en particulier ceux ayant moins d'expérience, se tournaient vers leurs collègues plus expérimentés pour obtenir des conseils. Ils observaient ce que faisaient les médecins seniors et suivaient ces modèles. Cela a créé une culture où l'expérience l'emportait parfois sur les conseils scientifiques actualisés. Si un médecin senior avait l'habitude de prescrire un certain antibiotique fort, les membres du personnel plus jeunes avaient tendance à faire de même, même si une nouvelle directive suggérait une approche différente. Cette dynamique signifiait que changer les comportements demandait plus que la simple distribution de brochures ; cela nécessitait d'impliquer les leaders qui donnent le ton à toute l'équipe.

Malgré ces défis, les professionnels de la santé ont exprimé un fort désir d'amélioration. Ils ont reconnu que le système actuel ne fonctionnait pas parfaitement et qu'ils avaient besoin d'un meilleur soutien. Les chercheurs ont conclu que la simple formation des médecins sur les règles de gestion ne serait pas suffisante. Les barrières étaient trop profondes et trop pratiques. Pour faire une réelle différence, les hôpitaux doivent s'assurer que les tests de diagnostic sont rapides et fiables, afin que les médecins n'aient pas à deviner. Ils doivent garantir que les bons antibiotiques sont toujours en stock et abordables pour les patients. Enfin, ils doivent créer un système où les directives sont visibles, dignes de confiance et soutenues par le personnel senior, afin que les meilleures pratiques deviennent la routine standard plutôt que l'exception. La voie à suivre ne consiste pas à blâmer les individus pour leurs choix, mais à construire un système qui fait du bon choix le choix facile.