Self-reported antibiotic stewardship practices and perceived barriers and facilitators among healthcare workers in three tertiary hospitals in Sierra Leone: a convergent mixed- methods study

In ziekenhuizen over de hele wereld staan artsen voor een dagelijks dilemma: een patiënt arriveert met een ernstige infectie, maar de laboratoriumresultaten die de exacte bacterie zouden identificeren, zijn nog niet klaar. Op dit moment van onzekerheid moet de arts een medicijn kiezen om de ziekte te bestrijden. Vaak grijpen zij naar een breedspectrumantibioticum, een krachtig middel dat ontworpen is om veel verschillende soorten bacteriën tegelijk te doden. Hoewel deze aanpak op de korte termijn levens redt, brengt het een verborgen kostenpost met zich mee. Wanneer deze krachtige medicijnen te vaak of zonder precisie worden gebruikt, leren bacteriën om ze te overleven. Dit proces, bekend als antimicrobiële resistentie, verandert ooit behandelbare infecties in dodelijke bedreigingen. De oplossing ligt in stewardship (beheer), een reeks praktijken waarbij zorgverleners deze medicijnen zorgvuldig beheren om ervoor te zorgen dat ze effectief blijven. Het houdt in dat het juiste medicijn wordt gebruikt, voor de juiste patiënt, voor de juiste hoeveelheid tijd. Het weten wat het juiste is om te doen, is echter vaak iets anders dan het daadwerkelijk kunnen doen, vooral in regio's waar de middelen schaars zijn en de druk om een zieke patiënt onmiddellijk te behandelen intens is.

Een recente studie uitgevoerd in Sierra Leone probeerde te begrijpen hoe deze spanning zich afspeelt in het dagelijks leven van artsen, verpleegkundigen en apothekers. Onderzoekers reisden naar drie grote academische ziekenhuizen in de hoofdstad Freetown om naar de verhalen van zorgverleners te luisteren en hun gerapporteerde gewoonten te tellen. Ze wilden zien of de kloof tussen het kennen van de regels en het volgen ervan werd veroorzaakt door een gebrek aan kennis, of door de moeilijke realiteit van werken in een omgeving met beperkte middelen. Het team combineerde twee methoden: ze vroegen 214 medewerkers om een enquête in te vullen over hun praktijken en overtuigingen, en ze hielden diepgaande gesprekken met 15 sleutelfunctionarissen om de redenen achter die antwoorden te verkennen. Het doel was niet alleen om te inventariseren wat er gebeurde, maar om te begrijken waarom het gebeurde, zodat toekomstige inspanningen om de zorg te verbeteren de werkelijke obstakels kunnen aanpakken.

De bevindingen onthulden een complex beeld waarbij goede bedoelingen vaak botsten met structurele barrières. De meeste onderzochte zorgverleners wisten dat antimicrobiële resistentie een serieus probleem was. Ze begrepen dat het onnodig gebruik van deze medicijnen infecties later moeilijker behandelbaar zou maken. Ze wisten ook dat er richtlijnen bestonden om hen te helpen bij het kiezen van het beste medicijn. Toch, wanneer ze naar hun feitelijke gedrag werden gevraagd, ontdekten de onderzoekers dat deze richtlijnen niet altijd de doorslaggevende factor waren. In veel gevallen werd de keuze voor een antibioticum bepaald door wat er beschikbaar was in de apotheek, wat de patiënt kon betalen en de druk om snel te handelen wanneer de toestand van een patiënt kritiek was.

Een van de meest significante hindernissen die werden geïdentificeerd, was het gebrek aan betrouwbare diagnostische hulpmiddelen. In een ideaal scenario zou een arts wachten op een laboratoriumtest om te bevestigen welke bacterie een infectie veroorzaakt voordat hij een specifiek medicijn voorschrijft. In de onderzochte ziekenhuizen waren deze tests vaak vertraagd of simpelweg niet beschikbaar. Zonder deze informatie voelden artsen zich gedwongen te gokken. Ze beschreven een situatie waarin ze de patiënt onmiddellijk moesten behandelen omdat wachten op een resultaat gevaarlijk kon zijn. Deze onzekerheid leidde tot een afhankelijkheid van breedspectrumantibiotica, de "shotgun-aanpak" die veel mogelijkheden bestrijkt maar ook nuttige bacteriën doodt en resistentie aanmoedigt. De studie toonde aan dat waar de diagnostische ondersteuning het zwakst was, het gebruik van deze brede middelen het hoogst was.

Geld en toeleveringsketens speelden een even cruciale rol. De onderzoekers ontdekten dat artsen regelmatig de financiële situatie van een patiënt overwogen voordat ze een recept uitschreven. Als een aanbevolen medicijn te duur was, kon de patiënt het misschien niet kopen, of kon hij wellicht slechts een gedeeltelijke kuur bekostigen. Onvolledige behandeling is een belangrijke drijfveer voor resistentie, omdat het de sterkste bacteriën in staat stelt om te overleven en zich te vermenigvuldigen. Bovendien kampten de ziekenhuizen zelf met tekorten in de voorraad. Wanneer het specifieke antibioticum dat een arts wilde niet op de plank lag, moesten zij kiezen wat er wel beschikbaar was, zelfs als dat niet de beste optie voor de patiënt was. In sommige gevallen rapporteerden medewerkers dat ze een breedspectrummedicijn kozen simpelweg omdat dat het enige was dat op voorraad was, en niet omdat het klinisch noodzakelijk was.

De studie benadrukte ook de krachtige invloed van de ziekenhuiscultuur en hiërarchie. Hoewel schriftelijke richtlijnen aanwezig waren in de instellingen, waren dit niet altijd de eerste zaken die een arts raadpleegde. In plaats daarvan keken veel zorgverleners, vooral degenen met minder ervaring, naar hun senior collega's voor begeleiding. Zij observeerden wat de senior artsen deden en volgden die patronen. Dit creëerde een cultuur waarin ervaring soms zwaarder woog dan actueel wetenschappelijk advies. Als een senior arts de gewoonte had om een bepaald sterk antibioticum voor te schrijven, waren junior medewerkers waarschijnlijk geneigd hetzelfde te doen, zelfs als een nieuwere richtlijn een andere aanpak suggereerde. Deze dynamiek betekende dat gedragsverandering meer vereiste dan alleen het uitdelen van brochures; het vereiste het betrekken van de leiders die de toon zetten voor het hele team.

Ondanks deze uitdagingen uitten de zorgverleners een sterke wens om te verbeteren. Ze erkenden dat het huidige systeem niet perfect functioneerde en dat ze betere ondersteuning nodig hadden. De onderzoekers concludeerden dat het simpelweg trainen van artsen over de regels van stewardship niet voldoende zou zijn. De barrières waren te diep en te praktisch. Om echt een verschil te maken, moeten ziekenhuizen ervoor zorgen dat diagnostische tests snel en betrouwbaar zijn, zodat artsen niet hoeven te gokken. Ze moeten garanderen dat de juiste antibiotica altijd op voorraad zijn en betaalbaar zijn voor patiënten. Ten slotte moeten ze een systeem creëren waarin richtlijnen zichtbaar, vertrouwd en ondersteund worden door senior personeel, zodat de beste praktijken de standaardroutine worden in plaats van een uitzondering. De weg vooruit gaat niet over het de schuld geven van individuen voor hun keuzes, maar over het bouwen van een systeem dat de juiste keuze de makkelijke keuze maakt.