Self-reported antibiotic stewardship practices and perceived barriers and facilitators among healthcare workers in three tertiary hospitals in Sierra Leone: a convergent mixed- methods study

전 세계 병원에서 의사들은 매일 딜레마에 직면합니다. 환자가 심각한 감염 증상으로 도착했지만, 정확히 어떤 세균인지 식별할 수 있는 실험실 결과는 아직 준비되지 않은 상황입니다. 이 불확실한 순간에 의사는 질병과 싸우기 위해 특정 약물을 선택해야 합니다. 종종 그들은 한 번에 여러 종류의 박테리아를 죽이도록 설계된 강력한 약물인 광범위 항생제에 손을 뻗습니다. 이러한 접근 방식은 단기적으로는 생명을 구하지만, 숨겨진 대가를 치릅니다. 이러한 강력한 약물들이 너무 자주 또는 정밀함 없이 사용될 때, 박테리아는 그 약물에서 살아남는 법을 배웁니다. 항생제 내성이라고 알려진 이 과정은 한때 치료 가능했던 감염을 치명적인 위협으로 바꿉 most니다. 해결책은 의료 종사자들이 이 약물들을 효과적으로 유지할 수 있도록 세심하게 관리하는 일련의 관행인 스튜어드십(stewardship)에 있습니다. 이는 적절한 환자에게, 적절한 약물을, 적절한 기간 동안 사용하는 것을 포함합니다. 그러나 무엇이 옳은 행동인지 아는 것과 그것을 실제로 실행할 수 있는 것은 종종 다릅니다. 특히 자원이 부족하고 환자를 즉시 치료해야 한다는 압박이 강한 지역에서는 더욱 그렇습니다.

최근 시에라리온에서 실시된 한 연구는 이러한 긴장이 의사, 간호사, 약사의 일상생활에서 어떻게 나타나는지 이해하고자 했습니다. 연구진은 수도 프리타운에 있는 세 곳의 주요 교육 병원을 방문하여 의료 종사자들의 이야기를 듣고 그들이 보고한 습관을 집계했습니다. 그들은 지식의 부족 때문인지, 아니면 자원이 제한된 환경에서 일하는 힘겨운 현실 때문인지, 즉 지식과 실천 사이의 간극이 어디서 발생하는지를 확인하고 싶었습니다. 연구팀은 두 가지 방법을 결합했습니다. 214명의 직원에게 그들의 관행과 신념에 대한 설문지를 작성하게 했고, 15명의 핵심 인력과는 심층적인 대화를 나누어 답변의 이유를 탐구했습니다. 목표는 단순히 무엇이 일어나고 있는지를 목록화하는 것이 아니라, 왜 그런 일이 일어나는지를 이해하여 향하여의 개선 노력이 실제 장애물을 해결할 수 있도록 하는 것이었습니다.

연구 결과, 선한 의도가 구조적 장벽과 충돌하는 복잡한 모습이 드러났습니다. 조사된 대부분의 의료 종사자들은 항생제 내성이 심각한 문제라는 점을 알고 있었습니다. 그들은 이러한 약물을 불필요하게 사용하는 것이 나중에 감염 치료를 더 어렵게 만들 수 있다는 점도 이해하고 있었습니다. 또한 최선의 약물을 선택하는 데 도움이 되는 가이드라인이 존재한다는 것도 알고 있었습니다. 그러나 실제 행동에 대해 질문했을 때, 연구진은 이러한 가이드라인이 항상 결정적인 요인이 되지는 않는다는 것을 발견했습니다. 많은 경우, 항생제의 선택은 약국에서 무엇을 구할 수 있는지, 환자가 무엇을 감당할 수 있는지, 그리고 환자의 상태가 위급할 때 빠르게 조치해야 한다는 압박에 의해 결정되었습니다.

가장 중요한 장애물 중 하나로 식별된 것은 신뢰할 수 있는 진단 도구의 부족이었습니다. 이상적인 시나리오라면 의사는 특정 약물을 처방하기 전에 어떤 박테리아가 감염을 일으키는지 확인하기 위해 실험실 검사 결과를 기다릴 것입니다. 하지만 연구 대상이 된 병원들에서는 이러한 검사가 지연되거나 아예 불가능한 경우가 많았습니다. 이 정보가 없기에 의사들은 추측할 수밖에 없다고 느꼈습니다. 그들은 검사 결과를 기다리는 것이 위험할 수 있기 때문에 환자를 즉시 치료해야만 하는 상황을 설명했습니다. 이러한 불확서성은 여러 가능성을 모두 포괄하지만 유익한 박테리아까지 죽여 내성을 조장하는 '산탄총 방식(shotgun approach)'인 광범위 항생제에 대한 의존으로 이어졌습니다. 연구는 진단 지원이 가장 취약한 곳에서 이러한 광범위 항생제의 사용이 가장 높다는 것을 보여주었습니다.

돈과 공급망 또한 똑같이 중요한 역할을 했습니다. 연구진은 의사들이 처방전을 쓰기 전에 환자의 경제적 상황을 자주 고려한다는 것을 발견했습니다. 권장되는 약이 너무 비싸면 환자가 구매하지 못하거나, 치료 과정을 부분적으로만 완료할 수도 있기 때문입니다. 불완전한 치료는 가장 강한 박테리아가 살아남아 증식하게 함으로써 내성을 유발하는 주요 원인이 됩니다. 더욱이, 병원 자체도 재고 부족 문제로 어려움을 겪고 있었습니다. 의사가 원하는 특정 항생제가 선반에 없을 때, 그들은 환자에게 최선이 아닐지라도 구할 수 있는 것을 선택해야 했습니다. 어떤 경우에는 의료진이 임상적으로 반드시 필요해서가 아니라, 단지 재고가 있는 것이 그것뿐이라서 광범위 항생제를 선택했다고 보고하기도 했습니다.

이 연구는 또한 병원 문화와 위계질서의 강력한 영향력을 강조했습니다. 시설 내에 서면 가이드라인이 존재했지만, 그것이 의사들이 가장 먼저 참고하는 것은 아니었습니다. 대신, 많은 의료 종사자들, 특히 경험이 적은 이들은 선임 동료들에게 조언을 구했습니다. 그들은 선임 의사들이 무엇을 하는지 관찰하고 그 패턴을 따랐습니다. 이는 경험이 때로는 최신 과학적 권고보다 우선시되는 문화를 만들었습니다. 만약 선임 의사가 특정 강력한 항생제를 처방하는 습관이 있다면, 주니어 직원들도 새로운 가이드라인이 다른 방식을 제안하더라도 그와 똑같이 행동할 가능성이 높았습니다. 이러한 역학 관계는 행동을 변화시키기 위해서는 단순히 팸플릿을 나눠주는 것 이상의 것, 즉 팀 전체의 분위기를 설정하는 리더들을 참여시키는 것이 필요함을 의미했습니다.

이러한 어려움에도 불구하고, 의료 종사자들은 개선하고자 하는 강한 의지를 보였습니다. 그들은 현재의 시스템이 완벽하게 작동하지 않고 있으며 더 나은 지원이 필요하다는 점을 인식하고 있었습니다. 연구진은 단순히 의사들에게 규칙을 교육하는 것만으로는 충분하지 않다고 결론지었습니다. 장벽들이 너무 깊고 실무적이었기 때문입니다. 실질적인 변화를 만들기 위해서는, 의사들이 추측하지 않아도 되도록 빠르고 신뢰할 수 있는 진단 테스트를 보장해야 합니다. 적절한 항생제가 항상 재고로 갖춰져 있고 환자가 부담할 수 있는 가격이어야 합니다. 마지막으로, 가이드라인이 눈에 띄고 신뢰받으며 선임 직원들에 의해 뒷받침되어, 최선의 관행이 예외가 아닌 표준적인 일상이 될 수 있는 체계를 만들어야 합니다. 앞으로 나아갈 길은 개인의 선택을 비난하는 것이 아니라, 올바른 선택이 쉬운 선택이 될 수 있는 시스템을 구축하는 것입니다.