Self-reported antibiotic stewardship practices and perceived barriers and facilitators among healthcare workers in three tertiary hospitals in Sierra Leone: a convergent mixed- methods study

En los hospitales de todo el mundo, los médicos enfrentan un dilema diario: un paciente llega con una infección grave, pero los resultados de laboratorio que identificarían el germen exacto aún no están listos. En este momento de incertidumbre, el médico debe elegir un medicamento para combatir la enfermedad. A menudo, recurren a un antibiótico de amplio espectro, un fármaco potente diseñado para matar muchos tipos diferentes de bacterias a la vez. Si bien este enfoque salva vidas a corto plazo, conlleva un costo oculto. Cuando estos fármacos potentes se usan con demasiada frecuencia o sin precisión, las bacterias aprenden a sobrevivir a ellos. Este proceso, conocido como resistencia antimicrobiana, convierte infecciones que antes eran tratables en amenazas mortales. La solución reside en la gestión (stewardship), un conjunto de prácticas donde los trabajadores de la salud gestionan cuidadosamente estos medicamentos para asegurar que sigan siendo efectivos. Implica usar el fármaco adecuado, para el paciente adecuado, durante el tiempo adecuado. Sin embargo, saber qué es lo correcto a menudo es diferente de ser capaz de hacerlo, especialmente en regiones donde los recursos son escasos y la presión por tratar a un paciente enfermo de inmediato es intensa.

Un estudio reciente realizado en Sierra Leona buscó comprender cómo se desarrolla esta tensión en la vida diaria de médicos, enfermeros y farmacéuticos. Los investigadores viajaron a tres de los principales hospitales universitarios en la ciudad capital, Freetown, para escuchar las historias de los trabajadores de la salud y contar sus hábitos reportados. Querían ver si la brecha entre conocer las reglas y seguirlas era causada por una falta de conocimiento, o por la difícil realidad de trabajar en un entorno con recursos limitados. El equipo combinó dos métodos: pidieron a 214 miembros del personal que completaran una encuesta sobre sus prácticas y creencias, y mantuvieron conversaciones profundas con 15 trabajadores clave para explorar las razones detrás de esas respuestas. El objetivo no era solo enumerar qué estaba sucediendo, sino entender por qué estaba sucediendo, de modo que los futuros esfuerzos para mejorar la atención pudieran abordar los obstáculos reales.

Los hallazgos revelaron un panorama complejo donde las buenas intenciones a menudo colisionaban con barreras estructurales. La mayoría de los trabajadores de la salud encuestados sabían que la resistencia a los antibióticos era un problema serio. Comprendían que el uso innecesario de estos fármacos podría hacer que las infecciones fueran más difíciles de tratar más adelante. También sabían que existían guías para ayudarles a elegir el mejor medicamento. Sin embargo, cuando se les preguntó sobre su comportamiento real, los investigadores descubrieron que estas guías no siempre eran el factor decisivo. En muchos casos, la elección del antibiótico estaba determinada por lo que había disponible en la farmacia, lo que el paciente podía costear y la presión para actuar rápidamente cuando la condición de un paciente era crítica.

Uno de los obstáculos más significativos identificados fue la falta de herramientas de diagnóstico fiables. En un escenario ideal, un médico esperaría a que una prueba de laboratorio confirme qué bacteria está causando una infección antes de prescribir un fármaco específico. En los hospitales estudiados, estas pruebas solían retrasarse o simplemente no estaban disponibles. Sin esta información, los médicos se sentían obligados a adivinar. Describieron una situación en la que tenían que tratar al paciente de inmediato porque esperar un resultado podría ser peligroso. Esta incertidumbre llevó a una dependencia de los antibióticos de amplio espectro, el "enfoque de escopeta" que cubre muchas posibilidades pero también mata a las bacterias beneficiosas y fomenta la resistencia. El estudio mostró que donde el apoyo diagnóstico era más débil, el uso de estos fármacos de amplio espectro era mayor.

El dinero y las cadenas de suministro jugaron un papel igualmente crítico. Los investigadores descubrieron que los médicos consideraban con frecuencia la situación financiera del paciente antes de escribir una receta. Si el fármaco recomendado era demasiado caro, el paciente podría no ser capaz de comprarlo, o podría solo poder costear un tratamiento parcial. El tratamiento incompleto es un importante motor de la resistencia, ya que permite que las bacterias más fuertes sobrevivan y se multipliquen. Además, los propios hospitales luchaban contra el desabastecimiento. Cuando el antibiótico específico que un médico quería no estaba en el estante, tenía que elegir lo que estuviera disponible, incluso si no era la mejor opción para el paciente. En algunos casos, el personal informó que elegía un fármaco de amplio espectro simplemente porque era el único en existencia, no porque fuera clínicamente necesario.

El estudio también destacó la poderosa influencia de la cultura y la jerarquía hospitalaria. Aunque las guías escritas estaban disponibles en las instalaciones, no siempre eran lo primero que un médico consultaba. En su lugar, muchos trabajadores de la salud, especialmente aquellos con menos experiencia, buscaban la orientación de sus colegas experimentados. Observaban lo que hacían los médicos sénior y seguían esos patrones. Esto creó una cultura donde la experiencia a veces pesaba más que el consejo científico actualizado. Si un médico sénior tenía el hábito de prescribir un determinado antibiótico fuerte, era probable que el personal júnior hiciera lo mismo, incluso si una guía más reciente sugería un enfoque diferente. Esta dinámica significaba que cambiar el comportamiento requería más que solo entregar folletos; requería involucrar a los líderes que marcan el tono de todo el equipo.

A pesar de estos desafíos, los trabajadores de la salud expresaron un fuerte deseo de mejorar. Reconocieron que el sistema actual no estaba funcionando perfectamente y que necesitaban un mejor apoyo. Los investigadores concluyeron que simplemente capacitar a los médicos sobre las reglas de la gestión no sería suficiente. Las barreras eran demasiado profundas y prácticas. Para marcar una diferencia real, los hospitales necesitan asegurar que las pruebas de diagnóstico sean rápidas y fiables, para que los médicos no tengan que adivinar. Necesitan garantizar que los antibióticos adecuados estén siempre en stock y sean asequibles para los pacientes. Finalmente, necesitan crear un sistema donde las guías sean visibles, confiables y apoyadas por el personal sénior, para que las mejores prácticas se conviertan en la rutina estándar en lugar de una excepción. El camino a seguir no consiste en culpar a los individuos por sus elecciones, sino en construir un sistema que haga que la elección correcta sea la elección fácil.