Self-reported antibiotic stewardship practices and perceived barriers and facilitators among healthcare workers in three tertiary hospitals in Sierra Leone: a convergent mixed- methods study

世界中の病院において、医師たちは日常的なジレンマに直面しています。患者が深刻な感染症で到着したものの、その原因となる正確な病原体を特定するための検査結果がまだ出ていないという状況です。この不確実性の瞬間、医師は病気と戦うための薬を選ばなければなりません。多くの場合、彼らは広範囲の細菌に作用するように設計された強力な薬である、広域スペクトル抗菌薬（抗生物質）に手を伸ばします。このアプローチは短期的には命を救いますが、隠れた代償を伴います。これらの強力な薬が頻繁に、あるいは精密さを欠いて使用されると、細菌はそれらに生き残る術を学びます。薬剤耐性として知られるこのプロセスは、かつては治療可能であった感染症を、致命的な脅威へと変えてしまいます。解決策はスチュワードシップ（適正使用管理）にあります。これは、医療従事者がこれらの薬を慎重に管理し、効果を維持できるようにするための一連の実践です。それは、適切な患者に対して、適切な薬を、適切な期間使用することを含みます。しかし、正しい方法を知っていることと、それを実行できることはしばしば別問題であり、特に資源が乏しく、病気の患者を即座に治療しなければならないという圧力が強い地域では、その差が顕著になります。

シエラレオネで行われた最近の研究は、この緊張関係が医師、看護師、薬剤師の日常生活の中でどのように展開されているかを理解しようと試みました。研究者たちは、首都フリータウンにある3つの主要な教育病院を訪れ、医療従事者の語られた物語を聞き、報告された習慣を数えました。彼らは、ガイドラインに従えないことが知識の欠如によるものなのか、それとも資源の限られた環境で働くという困難な現実によるものなのかを確認したいと考えました。チームは2つの手法を組み合わせました。214人のスタッフに実践と信念に関する調査票への記入を依頼し、さらに15人の主要な労働者に対して、その回答の背後にある理由を探るための詳細な対話を行いました。目的は、単に何が起きているかを列挙することではなく、なぜそれが起きているのかを理解し、将来のケア向上のための取り組みが真の障害に対処できるようにすることでした。

調査結果は、善意が構造的な障壁と衝突する複雑な状況を明らかにしました。調査対象となったほとんどの医療従事者は、薬剤耐性が深刻な問題であることを認識していました。彼らは、これらの薬を不必要に使用することが、将来的に感染症の治療を困難にすることを理解していました。また、最適な薬を選択するためのガイドラインが存在することも知っていました。しかし、実際の行動について尋ねられたとき、研究者たちは、これらのガイドラインが必ずしも決定要因ではないことを発見しました。多くの場合、抗菌薬の選択は、薬局に何があるか、患者が何を支払えるか、そして患者の状態が危機的な時に迅速に行動しなければならないという圧力によって形作られていました。

特定された最も重要な障害の一つは、信頼できる診断ツールの不足でした。理想的なシナリオでは、医師は特定の薬剤を処方する前に、どの細菌が感染を引き起こしているかを確定するためのラボテストの結果を待つべきです。研究対象となった病院では、これらのテストは遅延しているか、あるいは単に利用できないことがよくありました。この情報がないため、医師は推測せざるを得ないと感じていました。彼らは、結果を待つことは危険を伴う可能性があるため、直ちに患者を治療しなければならない状況にあると説明しました。この不確実性は、広域スペクトル抗菌薬への依存につながりました。これは、多くの可能性をカバーするものの、有益な細菌をも死滅させ、耐性を助長する「ショットガン・アプローチ（散弾銃方式）」です。研究は、診断支援が最も弱い場所ほど、これらの広域抗生物質の使用率が高いことを示しました。

お金とサプライチェーンも同様に重要な役割を果たしていました。研究者たちは、医師が処方箋を書く前に、患者の経済状況を頻繁に考慮していることを発見しました。推奨される薬が高価すぎる場合、患者はその薬を買えなかったり、あるいは治療の途中で中断せざざるを得なくなったりする可能性があります。不完全な治療は、最も強い細菌が生き残り、増殖することを許すため、薬剤耐性の大きな要因となります。さらに、病院自体も在庫切れに苦しんでいました。医師が望む特定の抗生物質が棚にないとき、彼らはたとえそれが患者にとって最善の選択肢でなくても、そこにあるものを選ばなければなりませんでした。場合によっては、臨床的に必要だからではなく、単に在庫にある唯一の薬であったために、広域スペクトル抗菌薬を選択したと報告するスタッフもいました。

また、この研究は病院の文化と階層の影響についても強調しました。施設内には書面によるガイドラインが存在していましたが、それが医師が最初に参照するものとは限りませんでした。代わりに、多くの医療従事者、特に経験の浅い人々は、指導を求めてシニアの同僚に目を向けました。彼らはシニアの医師が行っていることを観察し、そのパターンに従いました。これにより、経験が最新の科学的助言よりも優先される文化が生まれました。もしシニアの医師が特定の強力な抗生物質を処方する習慣を持っていれば、ジュニアのスタッフも同様にする可能性が高くなります。これは、行動を変えるためにはパンフレットを配るだけでは不十分であり、チーム全体のトーンを決めるリーダーたちを巻き込む必要があることを意味していました。

こうした課題にもかかわらず、医療従事者たちは改善への強い意欲を示していました。彼らは現在のシステムが完璧に機能していないことを認識しており、より良いサポートが必要であると考えていました。研究者たちは、単に医師にスチュワードシップのルールをトレーニングするだけでは不十分であると結論付けました。障壁はあまりにも深く、かつ実務的なものだったからです。真の変化をもたらすためには、医師が推測せずに済むよう、診断テストを迅速かつ信頼できるものにする必要があります。適切な抗生物質が常に在庫にあり、患者にとって手頃な価格であることを保証する必要があります。そして、ガイドラインが目に見える形で存在し、信頼され、シニアスタッフによって支持される体制を整え、最善の実践が例外ではなく標準的なルーチンとなるようにしなければなりません。前進への道筋は、個人の選択を責めることではなく、正しい選択が容易な選択となるようなシステムを構築することにあるのです。