Self-reported antibiotic stewardship practices and perceived barriers and facilitators among healthcare workers in three tertiary hospitals in Sierra Leone: a convergent mixed- methods study

In Krankenhäusern auf der ganzen Welt stehen Ärzte vor einem täglichen Dilemma: Ein Patient kommt mit einer schweren Infektion an, aber die Laborergebnisse, die den exakten Erreger identifizieren würden, liegen noch nicht vor. In diesem Moment der Ungewissheit muss der Arzt ein Medikament wählen, um die Krankheit zu bekämpfen. Oft greifen sie zu einem Breitbandantibiotikum, einem starken Medikament, das darauf ausgelegt ist, viele verschiedene Arten von Bakterien gleichzeitig abzutöten. Während dieser Ansatz im kurzen Term Leben rettet, bringt er versteckte Kosten mit sich. Wenn diese starken Medikamente zu häufig oder ohne Präzision eingesetzt werden, lernen Bakterien, sie zu überleben. Dieser Prozess, bekannt als antimikrobielle Resistenz, macht einst behandelbare Infektionen zu tödlichen Bedrohungen. Die Lösung liegt im Stewardship, einer Reihe von Praktiken, bei denen das medizinische Personal diese Medikamente sorgfältig verwaltet, um sicherzustellen, dass sie wirksam bleiben. Es geht darum, das richtige Medikament, für den richtigen Patienten, für die richtige Dauer anzuwenden. Es ist jedoch oft etwas anderes, das Richtige zu wissen, als es auch tun zu können, insbesondere in Regionen, in denen die Ressourcen knapp sind und der Druck, einen kranken Patienten sofort zu behandeln, intensiv ist.

Eine kürzlich in Sierra Leone durchgeführte Studie versuchte zu verstehen, wie sich diese Spannung im täglichen Leben von Ärzten, Pflegekräften und Apothekern auswirkt. Forscher reisten zu drei großen Lehrkrankenhäusern in der Hauptstadt Freetown, um den Geschichten des medizinischen Personals zuzuhören und deren berichtete Gewohnheiten zu zählen. Sie wollten sehen, ob die Lücke zwischen dem Wissen um die Regeln und dem Befolgen derselben durch einen Mangel an Wissen oder durch die schwierige Realität der Arbeit in einem ressourcenarmen Umfeld verursacht wurde. Das Team kombinierte zwei Methoden: Sie baten 21er Mitarbeiter, eine Umfrage über ihre Praktiken und Überzeugungen auszufüllen, und führten tiefgehende Gespräche mit 15 Schlüsselpersonen, um die Gründe hinter diesen Antworten zu ergründen. Das Ziel war nicht nur aufzulisten, was geschah, sondern zu verstehen, warum es geschah, damit zukünftige Bemühungen zur Verbesserung der Versorgung die tatsächlichen Hindernisse angehen konnten.

Die Ergebnisse zeichneten ein komplexes Bild, in dem gute Absichten oft mit strukturellen Barrieren kollidierten. Die meisten der befragten medizinischen Fachkräfte wussten, dass die Antibiotikaresistenz ein ernstes Problem darstellt. Sie verstanden, dass der unnötige Einsatz dieser Medikamente dazu führen kann, dass Infektionen später schwerer zu behandeln sind. Sie wussten auch, dass Leitlinien existieren, die ihnen helfen, das beste Medikament auszuwählen. Doch als sie nach ihrem tatsächlichen Verhalten gefragt wurden, stellten die Forscher fest, dass diese Leitlinien nicht immer der entscheidende Faktor waren. In vielen Fällen wurde die Wahl des Antibiotikums durch die Verfügbarkeit in der Apotheke, die finanzielle Leistungsfähigkeit des Patienten und den Druck, schnell zu handeln, wenn der Zustand eines Patienten kritisch war, geprägt.

Eines der bedeutendsten Hindernisse war der Mangel an zuverlässigen Diagnosewerkzeugen. In einem idealen Szenario würde ein Arzt auf einen Labortest warten, um zu bestätigen, welche Bakterien eine Infektion verursachen, bevor er ein spezifisches Medikament verschreibt. In den untersuchten Krankenhäusern waren diese Tests oft verzögert oder schlichtweg nicht verfügbar. Ohne diese Information fühlten sich Ärzte gezwungen, zu raten. Sie beschrieben eine Situation, in der sie den Patienten sofort behandeln mussten, weil das Warten auf ein Ergebnis gefährlich sein könnte. Diese Ungewissheit führte zu einem Rückgriff auf Breitbandantibiotika, dem „Schrotflinten-Ansatz“, der viele Möglichkeiten abdeckt, aber auch die hilfreichen Bakterien abtötet und Resistenzen fördert. Die Studie zeigte, dass dort, wo die diagnostische Unterstützung am schwächsten war, auch der Einsatz dieser Breitbandmedikamente am höchsten war.

Geld und Lieferketten spielten eine ebenso entscheidende Rolle. Die Forscher fanden heraus, dass Ärzte häufig die finanzielle Situation eines Patienten berücksichtigten, bevor sie ein Rezept ausfertigten. Wenn ein empfohlenes Medikament zu teuer war, konnte der Patient es sich vielleicht nicht leisten oder konnte sich nur eine unvollständige Behandlung leisten. Eine unvollständige Behandlung ist ein wesentlicher Treiber für Resistenzen, da sie es den stärksten Bakterien ermöglicht, zu überleben und sich zu vermehren. Darüber hinaus hatten die Krankenhäuser selbst mit Lieferengpässen zu kämpfen. Wenn das spezifische Antibiotikum, das ein Arzt wollte, nicht im Regal stand, musste er das wählen, was verfügbar war, selbst wenn dies nicht die beste Option für den Patienten war. In einigen Fällen berichteten Mitarbeiter, dass sie ein Breitbandantibiotikum wählten, einfach weil es das einzige war, das vorrätig war, und nicht, weil es klinisch notwendig war.

Die Studie hob auch den starken Einfluss der Krankenhauskultur und Hierarchie hervor. Obwohl schriftliche Leitlinien in den Einrichtungen vorhanden waren, waren sie nicht immer das Erste, was ein Arzt konsultierte. Stattdessen orientierten sich viele medizinische Fachkräfte, insbesondere solche mit weniger Erfahrung, an ihren erfahrenen Kollegen. Sie beobachteten, was die erfahrenen Ärzte taten, und folgten diesen Mustern. Dies schuf eine Kultur, in der Erfahrung manchmal schwerer wog als aktuelle wissenschaftliche Erkenntnisse. Wenn ein erfahrener Arzt die Gewohnheit hatte, ein bestimmtes starkes Antibiotikum zu verschreiben, neigte das jüngere Personal dazu, dasselbe zu tun, selbst wenn eine neuere Leitlinie einen anderen Ansatz vorschlug. Diese Dynamik bedeutete, dass Verhaltensänderungen mehr erforderten als nur das Verteilen von Broschüren; es war notwendig, die Führungskräfte einzubinden, die den Ton für das gesamte Team angaben.

Trotz dieser Herausforderungen äußerten die medizinischen Fachkräfte den starken Wunsch nach Verbesserung. Sie erkannten, dass das derzeitige System nicht perfekt funktionierte und dass sie bessere Unterstützung benötigten. Die Forscher kamen zu dem Schluss, dass es nicht ausreichen würde, Ärzte lediglich über die Regeln des Stewardships zu schulen. Die Barrieren waren zu tiefgreifend und zu praktisch. Um einen wirklichen Unterschied zu machen, müssen Krankenhäuser sicherstellen, dass diagnostische Tests schnell und zuverlässig sind, damit Ärzte nicht raten müssen. Sie müssen garantieren, dass die richtigen Antibiotika immer vorrätig und für die Patienten erschwinglich sind. Schließlich müssen sie ein System schaffen, in dem Leitlinien sichtbar, vertrauenswürdig und durch das erfahrene Personal unterstützt werden, damit die besten Praktiken zum Standardalltag werden und nicht zur Ausnahme. Der Weg nach vorn besteht nicht darin, Einzelpersonen für ihre Entscheidungen zu beschuldigen, sondern darin, ein System aufzubauen, das die richtige Entscheidung zur einfachen Entscheidung macht.