Self-reported antibiotic stewardship practices and perceived barriers and facilitators among healthcare workers in three tertiary hospitals in Sierra Leone: a convergent mixed- methods study

在世界各地的医院里，医生们每天都面临着一个两难的境地：一名患者因严重的感染入院，但用于识别确切病原体的实验室结果尚未准备好。在这种不确定的时刻，医生必须选择一种药物来对抗疾病。通常，他们会选择广谱抗生素，这是一种旨在同时杀死多种不同类型细菌的强力药物。虽然这种方法在短期内能挽救生命，但它也带来了隐藏的代价。当这些强效药物被过度使用或缺乏精准度地使用时，细菌就会学会如何生存。这一过程被称为抗生素耐药性，它使曾经可治愈的感染变成了致命的威胁。解决方案在于管理（stewardship），即一套由医护人员通过仔细管理这些药物，以确保其持续有效的实践方法。它涉及使用正确的药物、针对正确的患者、进行正确时长的治疗。然而，知道什么是正确的做法往往不同于能够做到这一点，尤其是在资源匮乏且治疗危重患者的压力巨大的地区。

最近在塞拉利昂进行的一项研究试图了解这种紧张关系如何在医生、护士和药剂师的日常生活中体现。研究人员前往该国首都弗里敦的三所主要教学医院，倾听医护人员讲述的故事并统计他们报告的行为习惯。他们想看看这种“知行不一”的差距是由知识匮乏引起的，还是由在资源受限环境下工作的艰难现实造成的。研究团队结合了两种方法：他们邀请 214 名工作人员填写了一份关于其执业实践和观念的调查问卷，并与 15 名关键从业人员进行了深入交谈，以探讨这些答案背后的原因。其目标不仅是列出正在发生什么，而是要理解为什么会发生，以便未来的改进措施能够解决真正的障碍。

研究结果揭示了一个复杂的局面，其中良好的初衷往往与结构性障碍发生碰撞。大多数接受调查的医护人员都知道抗生素耐药性是一个严重的问题。他们明白不必要地使用这些药物可能会使未来的感染更难治疗。他们也知道存在旨在帮助他们选择最佳药物的指南。然而，当被问及其实际行为时，研究人员发现这些指南并不总是决定性的因素。在许多情况下，抗生素的选择取决于药房里有什么、患者能负担得起多少，以及在患者病情危急时快速采取行动的压力。

确诊工具的缺乏是识别出的最显著障碍之一。在理想的情况下，医生会等待实验室测试确认是哪种细菌引起了感染后，再开具特定的药物。但在所研究的医院中，这些测试往往会被延迟或根本无法获得。由于缺乏这些信息，医生感到被迫进行猜测。他们描述了一种必须立即治疗患者的情况，因为等待结果可能会带来危险。这种不确定性导致了对广谱抗生素的依赖——这种“散弹枪式的方法”覆盖了许多可能性，但也杀死了有益的细菌并促进了耐药性的产生。研究表明，在诊断支持最薄弱的地方，这些广谱药物的使用率最高。

资金和供应链也发挥了同样关键的作用。研究人员发现，医生在开处方前经常会考虑患者的经济状况。如果推荐的药物太贵，患者可能买不起，或者只能完成部分疗程。不完整的治疗是耐药性的主要驱动因素，因为它让最强的细菌得以生存并大量繁殖。此外，医院本身也面临着药品断货的问题。当医生想要的特定抗生素不在货架上时，他们不得不选择任何现有的药物，即使这并不是对患者最好的选择。在某些情况下，工作人员报告说，他们选择广谱药物仅仅是因为那是唯一有库存的药物，而不是因为临床上的必要性。

研究还强调了医院文化和等级制度的强大影响。虽然设施内有书面指南，但它们并不总是医生首先咨询的对象。相反，许多医护人员，尤其是经验较少的员工，会向资深同事寻求指导。他们观察资深医生的做法并遵循这些模式。这创造了一种经验有时超过更新后的科学建议的文化。如果一位资深医生有开具某种强效抗生素的习惯，初级员工很可能会效仿。这种动态意味着改变行为不仅仅需要发放手册，还需要接触那些设定团队基调的领导者。

尽管面临这些挑战，医护人员仍表达了改善现状的强烈愿望。他们意识到目前的系统并不完美，并且需要更好的支持。研究人员得出结论，仅仅向医生培训管理规则是不够的。障碍太深且太具实际性。为了取得实质性进展，医院需要确保诊断测试快速可靠，这样医生才不必进行猜测。他们需要保证正确的抗生素始终有库存且价格适中。最后，他们需要建立一个让指南可见、可信并得到资深员工支持的系统，使最佳实践成为标准常规而非例外。前行的道路不在于责备个人的选择，而在于建立一个让正确的选择成为容易的选择的系统。