Self-reported antibiotic stewardship practices and perceived barriers and facilitators among healthcare workers in three tertiary hospitals in Sierra Leone: a convergent mixed- methods study

Em hospitais ao redor do mundo, os médicos enfrentam um dilema diário: um paciente chega com uma infecção grave, mas os resultados laboratoriais que identificariam o germe exato ainda não estão prontos. Neste momento de incerteza, o médico deve escolher um medicamento para combater a doença. Frequentemente, eles recorrem a um antibiótico de amplo espectro, um fármaco poderoso projetado para matar muitos tipos diferentes de bactérias de uma só vez. Embora essa abordagem salve vidas no curto prazo, ela carrega um custo oculto. Quando esses medicamentos poderosos são usados com muita frequência ou sem precisão, as bactérias aprendem a sobreviver a eles. Esse processo, conhecido como resistência antimicrobiana, transforma infecções outrora tratáveis em ameaças mortais. A solução reside na gestão (stewardship), um conjunto de práticas onde os profissionais de saúde gerenciam cuidadosamente esses medicamentos para garantir que permaneçam eficazes. Isso envolve usar o medicamento certo, para o paciente certo, pelo tempo certo. No entanto, saber o que é certo fazer é frequentemente diferente de ser capaz de fazê-lo, especialmente em regiões onde os recursos são escassos e a pressão para tratar um paciente doente imediatamente é intensa.

Um estudo recente conduzido em Serra Leoa buscou compreender como essa tensão se desenrola no cotidiano de médicos, enfermeiros e farmacêuticos. Pesquisadores viajaram para três grandes hospitais universitários na capital, Freetown, para ouvir as histórias de profissionais de saúde e contar seus hábitos relatados. Eles queriam ver se a lacuna entre conhecer as regras e segui-las era causada por falta de conhecimento ou pela difícil realidade de trabalhar em um ambiente de recursos limitados. A equipe combinou dois métodos: pediram a 214 membros da equipe que preenchessem um questionário sobre suas práticas e crenças, e realizaram conversas profundas com 15 trabalhadores-chave para explorar as razões por trás dessas respostas. O objetivo não era apenas listar o que estava acontecendo, mas entender por que estava acontecendo, para que os esforços futuros de melhoria do cuidado pudessem abordar os obstáculos reais.

Os achados revelaram um quadro complexo onde boas intenções frequentemente colidiam com barreiras estruturais. A maioria dos profissionais de saúde entrevistados sabia que a resistência antibiótica era um problema sério. Eles entendiam que o uso desnecessário desses fármacos poderia tornar as infecções mais difíceis de tratar futuramente. Também sabiam que existiam diretrizes para ajudá-los a escolher o melhor medicamento. No entanto, quando questionados sobre seu comportamento real, os pesquisadores descobriram que essas diretrizes nem sempre eram o fator decisivo. Em muitos casos, a escolha do antibiótico era moldada pelo que estava disponível na farmácia, pelo que o paciente podia pagar e pela pressão para agir rapidamente quando a condição de um paciente era crítica.

Um dos obstáculos mais significativos identificados foi a falta de ferramentas de diagnóstico confiáveis. Em um cenário ideal, um médico esperaria por um teste laboratorial para confirmar qual bactéria está causando a infecção antes de prescrever um fármaco específico. Nos hospitais estudados, esses testes eram frequentemente atrasados ou simplesmente indisponíveis. Sem essa informação, os médicos sentiam-se forçados a adivinhar. Eles descreveram uma situação em que tinham que tratar o paciente imediatamente porque esperar por um resultado poderia ser perigoso. Essa incerteza levou a uma dependência de antibióticos de amplo espectro, a "abordagem de escopeta" que cobre muitas possibilidades, mas também mata bactérias benéficas e incentiva a resistência. O estudo mostrou que, onde o suporte de diagnóstico era mais fraco, o uso desses fármacos amplos era maior.

O dinheiro e as cadeias de suprimentos desempenharam um papel igualmente crítico. Os pesquisadores descobriram que os médicos frequentemente consideravam a situação financeira do paciente antes de escrever uma prescrição. Se um medicamento recomendado fosse muito caro, o paciente poderia não conseguir comprá-lo ou poderia conseguir pagar apenas um curso parcial de tratamento. O tratamento incompleto é um grande impulsionador da resistência, pois permite que as bactérias mais fortes sobrevivam e se multipliquem. Além disso, os próprios hospitais lutavam contra a falta de estoque. Quando o antibiótico específico que um médico desejava não estava na prateleira, eles tinham que escolher o que estivesse disponível, mesmo que não fosse a melhor opção para o paciente. Em alguns casos, os funcionários relataram que escolhiam um fármaco de amplo espectro simplesmente porque era o único em estoque, não porque era clinicamente necessário.

O estudo também destacou a poderosa influência da cultura e da hierarquia hospitalar. Embora as diretrizes escritas estivessem disponíveis nas instalações, elas nem sempre eram a primeira coisa que um médico consultava. Em vez disso, muitos profissionais de saúde, especialmente os menos experientes, buscavam orientação em seus colegas seniores. Eles observavam o que os médicos seniores estavam fazendo e seguiam esses padrões. Isso criou uma cultura onde a experiência por vezes superava o aconselhamento científico atualizado. Se um médico sênior tinha o hábito de prescrever um determinado antibiótico forte, os membros mais jovens da equipe provavelmente fariam o mesmo, mesmo que uma diretriz mais recente sugerisse uma abordagem diferente. Essa dinâmica significava que mudar o comportamento exigia mais do que apenas distribuir panfletos; exigia envolver os líderes que definem o tom de toda a equipe.

Apesar desses desafios, os profissionais de saúde expressaram um forte desejo de melhorar. Eles reconheceram que o sistema atual não estava funcionando perfeitamente e que precisavam de melhor suporte. Os pesquisadores concluíram que simplesmente treinar médicos sobre as regras de gestão não seria suficiente. As barreiras eram profundas demais e muito práticas. Para fazer uma diferença real, os hospitais precisam garantir que os testes de diagnóstico sejam rápidos e confiáveis, para que os médicos não tenham que adivinhar. Eles precisam garantir que os antibióticos certos estejam sempre em estoque e sejam acessíveis para os pacientes. Finalmente, precisam criar um sistema onde as diretrizes sejam visíveis, confiáveis e apoiadas pelos funcionários seniores, para que as melhores práticas se tornem a rotina padrão, em vez de uma exceção. O caminho a seguir não é sobre culpar indivíduos por suas escolhas, mas sobre construir um sistema que torne a escolha certa a escolha fácil.