Self-reported antibiotic stewardship practices and perceived barriers and facilitators among healthcare workers in three tertiary hospitals in Sierra Leone: a convergent mixed- methods study

Negli ospedali di tutto il mondo, i medici affrontano un dilemma quotidiano: un paziente arriva con un'infezione grave, ma i risultati del laboratorio che identificherebbero l'esatto germe non sono pronti. In questo momento di incertezza, il medico deve scegliere un farmaco per combattere la malattia. Spesso, ricorrono a un antibiotico ad ampio spettro, un potente farmaco progettato per uccidere molti tipi diversi di batteri contemporaneamente. Sebbene questo approccio salvi vite nel breve termine, comporta un costo nascosto. Quando questi potenti farmaci vengono utilizzati troppo spesso o senza precisione, i batteri imparano a sopravvivervi. Questo processo, noto come resistenza antimicrobica, trasforma infezioni un tempo trattabili in minacce mortali. La soluzione risiede nella stewardship, un insieme di pratiche in cui gli operatori sanitari gestiscono attentamente questi medicinali per garantire che rimangano efficaci. Ciò comporta l'uso del farmaco giusto, per il paziente giusto, per il tempo giusto. Tuttavia, sapere cosa sia giusto fare è spesso diverso dal poterlo fare, specialmente in regioni dove le risorse sono scarse e la pressione di curare immediatamente un paziente malato è intensa.

Uno studio recente condotto in Sierra Leone ha cercato di capire come questa tensione si manifesti nella vita quotidiana di medici, infermieri e farmacisti. I ricercatori si sono recati in tre grandi ospedali universitari nella capitale, Freetown, per ascoltare le storie degli operatori sanitari e contare le loro abitudini riportate. Volevano vedere se il divario tra la conoscenza delle regole e il loro rispetto fosse causato da una mancanza di conoscenza o dalla difficile realtà di lavorare in un ambiente con risorse limitate. Il team ha combinato due metodi: hanno chiesto a 214 membri del personale di compilare un sondaggio sulle loro pratiche e convinzioni, e hanno condotto conversazioni approfondite con 15 operatori chiave per esplorare le ragioni dietro quelle risposte. L'obiettivo non era solo elencare ciò che stava accadendo, ma capire perché stava accadendo, affinché i futuri sforzi per migliorare l'assistenza potessero affrontare gli ostacoli reali.

I risultati hanno rivelato un quadro complesso in cui le buone intenzioni spesso si scontravano con barriere strutturali. La maggior parte degli operatori sanitari intervistati sapeva che la resistenza agli antibiotici era un problema serio. Comprendevano che l'uso non necessario di questi farmaci avrebbe potuto rendere le infezioni più difficili da trattare in seguito. Sapevano anche che esistevano linee guida per aiutarli a scegliere il miglior medicinale. Eppure, quando interrogati sul loro comportamento effettivo, i ricercatori hanno scoperto che queste linee guida non erano sempre il fattore decisivo. In molti casi, la scelta dell'antibiotico era influenzata da ciò che era disponibile in farmacia, da ciò che il paziente poteva permettersi e dalla pressione di agire rapidamente quando la condizione di un paziente era critica.

Uno degli ostacoli più significativi identificati è stato la mancanza di strumenti diagnostici affidabili. In uno scenario ideale, un medico attenderebbe un test di laboratorio per confermare quale batterio stia causando un'infezione prima di prescrivere un farmaco specifico. Negli ospedali studiati, questi test erano spesso ritardati o semplicemente non disponibili. Senza questa informazione, i medici si sentivano costretti a tirare a indovinare. Descrivevano una situazione in cui dovevano trattare il paziente immediatamente perché aspettare un risultato poteva essere pericoloso. Questa incertezza portava a un ricorso agli antibiotici ad ampio spettro, l'approccio "a colpo sicuro" che copre molte possibilità ma uccide anche i batteri benefici e incoraggia la resistenza. Lo studio ha dimostrato che laddove il supporto diagnostico era più debole, l'uso di questi farmaci ad ampio spettro era più elevato.

Il denaro e le catene di approvvigionamento hanno giocato un ruolo altrettanto critico. I ricercatori hanno scoperto che i medici consideravano frequentemente la situazione finanziaria del paziente prima di scrivere una prescrizione. Se un farmaco raccomandato era troppo costoso, il paziente potrebbe non essere in grado di acquistarlo, o potrebbe essere in grado di permettersi solo un ciclo parziale di trattamento. Il trattamento incompleto è un importante motore della resistenza, poiché permette ai batteri più forti di sopravvivere e moltiplicarsi. Inoltre, gli ospedali stessi lottavano con le interruzioni di scorte. Quando l'antibiotico specifico desiderato da un medico non era a scaffale, dovevano scegliere qualunque cosa fosse disponibile, anche se non era l'opzione migliore per il paziente. In alcuni casi, il personale ha riferito di aver scelto un farmaco ad ampio spettro semplicemente perché era l'unico disponibile, non perché fosse clinicamente necessario.

Lo studio ha anche evidenziato la potente influenza della cultura e della gerarchia ospedaliera. Sebbene le linee guida scritte fossero disponibili nelle strutture, non erano sempre la prima cosa che un medico consultava. Inveve, molti operatori sanitari, specialmente quelli con meno esperienza, cercavano la guida dei loro colleghi più esperti. Osservavano ciò che facevano i medici senior e seguivano quei modelli. Ciò creava una cultura in cui l'esperienza talvolta superava il consiglio scientifico aggiornato. Se un medico senior aveva l'abitudine di prescrivere un certo antibiotico forte, il personale junior era propenso a fare lo stesso, anche se una nuova linea guida suggeriva un approccio diverso. Questa dinamica significava che cambiare il comportamento richiedeva più della semplice distribuzione di opuscoli; richiedeva il coinvolgimento dei leader che stabilivano il tono per l'intero team.

Nonostante queste sfide, gli operatori sanitari hanno espresso un forte desiderio di migliorare. Riconoscevano che l'attuale sistema non funzionava perfettamente e che avevano bisogno di un supporto migliore. I ricercatori hanno concluso che non sarebbe bastato formare i medici sulle regole della stewardship. Le barriere erano troppo profonde e troppo pratiche. Per fare una vera differenza, gli ospedali devono garantire che i test diagnostici siano rapidi e affidabili, in modo che i medici non debbano tirare a indovinare. Devono garantire che gli antibioti corretti siano sempre disponibili in magazzino e accessibili per i pazienti. Infine, devono creare un sistema in cui le linee guida siano visibili, affidabili e supportate dal personale senior, affinché le migliori pratiche diventino la routine standard piuttosto che l'eccezione. La strada da seguire non consiste nel colpevolizzare gli individui per le loro scelte, ma nel costruire un sistema che renda la scelta giusta la scelta facile.