Synchronous Medullary Carcinoma and Primary Follicular Lymphoma in the Same Thyroid Lobe: A Case Report and Literature Review

تعد الغدة الدرقية البشرية غدة صغيرة على شكل فراشة في الرقبة، تعمل بمثابة منظم حرارة للجسم، حيث تنظم سرعة حرقنا للطاقة. وأحياناً، قد تطور هذه الغدة كتلًا تسمى عقيدات. وبينما تكون معظم هذه العقيدات حميدة، إلا أن بعضها قد يتحول إلى سرطان. يتوقع الأطباء عموماً أن تكون عقيدة الدرقية نوعاً واحداً من الأمراض، مثل السرطانة (carcinoma) التي تبدأ في الخلايا المنتجة للهرمونات، أو الليمفوما (lymphoma) التي تبدأ في الخلايا المناعية. ومع ذلك، تُعد الغدة الدرقية أيضاً موقعاً شائعاً لحالة مزمنة تسمى التهاب الدرقية المناعي الذاتي، حيث يهاجم الجهاز المناعي للجسم الغدة عن طريق الخطأ، مما يسبب التهاباً وتندباً على مدى سنوات عديدة. ويُعد هذا التهيج طويل الأمد عاملاً معروفاً من عوامل الخطر لتطور الليمفوما، وهي سرطان يصيب الجهاز المناعي. وعادة ما يتعامل العالم الطبي مع هذه الاحتمالات كمسارات منفصلة، بافتراض أنه إذا كان المريض يعاني من نوع واحد من السرطان، فإنه لا يعاني من نوع آخر متميز ينمو بجانبه تماماً في نفس المكان.

وثّق فريق من الباحثين من روسيا مؤخراً حالة تتحدى هذا التوقع المعياري، كاشفةً عن مصادفة بيولوجية نادرة. فقد وصفوا حالة امرأة تبلغ من العمر ثلاثة وخمسين عاماً، كانت تعيش مع التهاب الدرقية المناعي الذاتي لسنوات، وأُدخلت إلى المستشفى لإجراء جراحة لإزالة كتلة مشبوهة في الفص الأيمن من غدتها الدرقية. وعندما أزال الجراحون الأنسجة وفحصها علماء الأمراض تحت المجهر، وجدوا شيئاً استثنائياً: نوعين مختلفين تماماً من السرطان ينموان جنباً إلى جنب في نفس المنطقة الصغيرة. أحدهما كان سرطان الدرقية النخاعي (medullary thyroid carcinoma)، وهو سرطان نادر يبدأ في الخلايا الحساسة للهرمونات في الدرقية. والآخر كان ليمفوما جريبية أولية (primary follicular lymphoma)، وهو سرطان يبدأ مباشرة داخل أنسجة الغدة الدرقية. إن حدوث هذا النوع من التزامن، المعروف باسم "الورم التصادمي" (collision tumor)، هو أمر نادر للغاية، خاصة لأن الليمفوما كانت نوعاً محدداً عالي الدرجة نادراً ما يظهر في الغدة الدرقية بمفرده.

بدأت رحلة المريضة قبل سنوات من الجراحة. ففي عام 2020، وجدت الفحوصات الروتينية عقيدات صغيرة، وشُخصت بإصابتها بقصور في الغلوة الدرقية بسبب الحالة المناعية الذاتية. وبحلول عام 2022، أظهرت تحاليل الدم ارتفاع مستويات بروتين يسمى الكالسيتونين (calcitonin)، وهو علامة محددة لسرطان الدرقية النخاعي. وفي عام 2025، كشف التصوير بالموجات فوق الصوتية عن منطقة داكنة كبيرة في الفص الأيمن من الغدة الدرقية، تبلغ أبعادها 21 في 17 في 13 ملم، بالإضافة إلى عقيدة أصغر حجماً. وأكدت تحاليل الدم مستويات الكالسيتونين المرتفعة، بينما استبعد اختبار جيني سبباً وراثياً شائعاً لهذا السرطان. وأشارت خزعة بالإبرة للعقيدة الأكبر إلى أنها خبيثة، بينما بدت العقيدة الأصغر حميدة. وعليه، شرع الأطباء في إجراء الجراحة، حيث تمت إزالة نصف الغدة الدرقية اليمنى والعقد اللمفاوية المجاورة لضمان القضاء على السرطان.

وعندما تم تحليل الأنسجة المستأصلة في المختبر، اتضح الطبيعة الحقيقية للورم. لم تكن العقيدة الكبيرة مجرد كتلة واحدة، بل كانت مزيجاً من مجموعتين مختلفتين من الخلايا. تألف معظم الورم من تجمع كثيف لخلايا مناعية، وتحديداً خلايا كبيرة غير منتظمة تشكل كتلًا تحتوي على مناطق من الأنسجة الميتة؛ وقد أشار هذا النمط إلى ليمفوما عالية الدرجة. وبين هذه الكتلة المناعية، وُجدت جزر صغيرة من خلايا مختلفة: أشكال مضلعة ذات سيتوبلازم محدد تشكل هياكل صلبة وحبليّة. وكان هذا المكون الثاني، الأصغر حجماً، هو سرطان الدرقية النخاعي. وللتأكد تماماً من ماهية هذه الخلايا، استخدم الباحثون تقنية الكيمياء النسيجية المناعية (immunohistochemistry)، والتي تستخدم صبغات خاصة لتسليط الضوء على بروتينات معينة على سطح الخلايا أو داخلها.

قدمت نتائج الصبغة الدليل النهائي؛ حيث أظهرت الجزر الصغيرة من الخلايا إيجابية تجاه الكالسيتونين والكروموجرانين أ (chromogranin A)، وهي بروتينات تؤكد أنها سرطان درقية نخاعي. ولم تظهر هذه الخلايا علامات انقسام سريع. أما الكتلة الأكبر من الخلايا المناعية، فقد أظهرت إيجابية تجاه علامات تحدد أنها خلايا بائية (B-cells)، وهي نوع من خلايا الدم البيضاء. ومن الأهمية بمكان أن هذه الخلايا كانت تفتقر إلى بروتين محدد يسمى BCL2، والذي يتواجد عادة في هذا النوع من الليمفوما. إن غياب هذا البروتين، مقترناً بمعدل الانقسام العالي الملاحظ في الأنسجة، حدد الليمفوما كنوع فرعي محلي محدد من الليمفوما الجريبية، من الدرجة 3b. وكان هذا الاكتشاف مهماً لأن معظم حالات الليمفوما الجريبية الموجودة في أماكن أخرى من الجسم تحمل بروتين BCL2، لكن هذا النوع الفرعي الخاص من الغدة الدرقية لا يحمله. وقد نجحت الجراحة في إزالة الأورام، ولم يتم العثور على أي خلايا سرطانية في العقد اللمفاوية الست عشرة التي تمت إزالتها أيضاً.

تسلط هذه الحالة الضوء على درس بالغ الأهمية للممارسة الطبية: إن وجود نوع واحد من الأورام لا يضمن بالضرورة عدم وجود نوع آخر موجود. ويؤكد الباحثون أنه عندما يكون لدى المريض تاريخ طويل من التهاب الدرقية المناعي الذاتي وعقيدة سريعة النمو، يجب على الأطباء الاستعداد لاحتمالية وجود أنواع متعددة ومتميزة من السرطان. فخزعات الإبر القياسية يمكن أن تخطئ أحياناً في اكتشاف السرطان الثاني لأن خلايا الليمفوما يمكن أن تبدو مشابهة جداً للالتهاب الناتج عن المرض المناعي الذاتي. وفي هذه الحالة، لم يتم تأكيد التشخيص إلا بعد إزالة الورم بالكامل وفحصه باستخدام مجموعة واسعة من الصبغات الخاصة. وتخلص الدراسة إلى أن الفحص الدقيق والشامل لعقيدات الغدة الدرقية أمر ضروري لضمان حصول المرضى على العلاج الصحيح لكل نوع من أنواع السرطان قد يكون لديهم، وليس فقط للنوع الأكثر وضوحاً.