Synchronous Medullary Carcinoma and Primary Follicular Lymphoma in the Same Thyroid Lobe: A Case Report and Literature Review

De menselijke schildklier is een kleine, vlindervormige klier in de nek die fungeert als de thermostaat van het lichaam, waarbij zij reguleert hoe snel we energie verbranden. Somsus deze klier knobbeltjes ontwikkelt die noduli worden genoemd. Hoewel de meeste onschadelijk zijn, kunnen sommige uitgroeien tot kanker. Artsen verwachten over het algemeen dat een schildkliernodulus één type ziekte is, zoals een carcinoom dat begint in de hormoonproducerende cellen of een lymfoom dat begint in de immuuncellen. De schildklier is echter ook een veelvoorkomende plek voor een chronische aandoening genaamd auto-immuunthyroiditis, waarbij het immuunsysteem van het lichaam per ongeluk de klier aanvalt, wat over vele jaren leidt tot ontsteking en littekenvorming. Deze langdurige irritatie is een bekende risicofactor voor het ontwikkelen van lymfoom, een vorm van kanker van het immuunsysteem. De medische wereld behandelt deze mogelijkheden meestal als afzonderlijke paden, uitgaande van het principe dat als een patiënt het ene type kanker heeft, zij niet een ander, verschillend type kanker direct naast dat type in dezelfde plek hebben groeien.

Een team van onderzoekers uit Rusland heeft onlangs een geval gedocumenteerd dat de standaardverwachting tart, waarmee een zeldzame biologische toevalligheid aan het licht komt. Zij beschrijven een vijfendertigjarige vrouw die al jaren leefde met auto-immuunthyroiditis en werd opgenomen voor een operatie om een verdachte knobbel in haar rechter schildklierkwab te verwijderen. Toen de chirurgen het weefsel verwijderden en pathologen het onder een microscoop onderzochten, vonden zij iets buitengewoonss: twee volkomen verschillende soorten kanker die zij aan zij groeiden in hetzelfde kleine gebied. De ene was een medullair schildkliercarcinoom, een zeldzame kanker die begint in de hormoongevoelige cellen van de schildklier. De andere was een primair folliculair lymfoom, een kanker van het immuunsysteem die rechtstreeks binnen het schildklierweefsel was begonnen. Deze gelijktijdige aanwezigheid, bekend als een botsingstumor (collision tumor), is uitzonderlijk ongewoon, vooral omdat het lymfoom een specifiek, hooggradig type was dat zelden op zichzelf staand in de schildklier verschijnt.

De reis van de patiënt begon jaren voor de operatie. In 2020 werden bij routinecontroles kleine noduli gevonden en werd zij gediagnosticeerd met een onderactieve schildklier als gevolg van de auto-immuunaandoening. In 2022 toonden bloedtesten verhoogde niveaus aan van een eiwit genaamd calcitonine, wat een specifieke marker is voor medullair schildkliercarcinoom. In 2025 onthulde een echografie een groter, donker uitziend gebied in de rechterkwab van haar schildklier, met een afmeting van 21 bij 17 bij 13 millimeter, samen met een kleinere nodulus. Bloedonderzoek bevestigde de hoge calcitoninespiegels, en een genetische test sloot een veelvoorkomende erfelijke oorzaak voor de kanker uit. Een naaldbiopsie van de grotere nodulus suggereerde dat deze kwaadaardig was, terwijl de kleinere nodulus goedaardig leek. De artsen gingen over tot chirurgie, waarbij de rechterhelft van de schildklier en nabijgelegen lymfeklieren werden verwijderd om er zeker van te zijn dat de kanker weg was.

Toen het verwijderde weefsel in het laboratorium werd geanalyseerd, werd de ware aard van de tumor duidelijk. De grote nodulus was niet één enkele massa, maar een mengeling van twee verschillende celpopulaties. Het grootste deel van de tumor bestond uit een dichte verzameling immuuncellen, specifiek grote, onregelmatige cellen die klompen vormden met gebieden van afstervend weefsel. Dit patroon wees op een hooggradig lymfoom. Verspreid tussen deze immuunmassa bevonden zich kleinere eilanden van andere cellen: polygoon gevormde cellen met een specifiek cytoplasma die solide en touwachtige structuren vormden. Deze tweede, kleinere component was het medullaire carcinoom. Om exact te bevestigen wat deze cellen waren, gebruikten de onderzoekers een techniek genaamd immunohistochemie, die speciale kleurstoffen gebruikt om specifieke eiwitten op het oppervlak of in de cellen te accentueren.

De kleuringen leverden het definitieve bewijs. De kleinere eilanden van cellen testten positief op calcitonine en chromogranine A, eiwitten die bevestigen dat het om medullair schildkliercarcinoom ging. Deze cellen vertoonden geen tekenen van snelle deling. De grotere massa van immuuncellen testte echter positief op markers die hen identificeren als B-cellen, een type witte bloedcel. Cruciaal was dat deze cellen een specifiek eiwit genaamd BCL2 misten, dat gewoonlijk aanwezig is bij dit type lymfoom. De afwezigheid van dit eiwit, gecombineerd met de hoge snelheid van celdeling die in het weefsel werd waargenomen, identificeerde het lymfoom als een specifiek, gelokaliseerd subtype van folliculair lymfoom, graad 3b. Deze bevinding was significant omdat de meeste folliculaire lymfomen die elders in het lichaam worden gevonden, het BCL2-eiwit dragen, maar dit specifieke schildkliervariant doet dat niet. De operatie was succesvol in het verwijderen van de tumoren, en er werden geen kankercellen gevonden in de zestien lymfeklieren die eveneens werden verwijderd.

Dit geval onderstreept een cruciale les voor de medische praktijk: de aanwezigheid van het ene type tumor garandeert niet dat het de enige aanwezige is. De onderzoekers benadrukken dat wanneer een patiënt een lange geschiedenis heeft van auto-immuunthyroiditis en een snel groeiende nodulus, artsen voorbereid moeten zijn op de mogelijkheid van meerdere, onderscheidende kankers. Standaard naaldbioptenjes kunnen de tweede kanker soms missen omdat de cellen van het lymfoom erg kunnen lijken op de ontsteking veroorzaakt door de auto-immuunaandoening. In dit geval werd de diagnose pas bevestigd nadat de volledige tumor was verwijderd en onderzocht met een breed scala aan speciale kleurstoffen. De studie concludeert dat een zorgvuldige, uitgebreide examinatie van schildkliernoduli essentieel is om ervoor te zorgen dat patiënten de juiste behandeling krijgen voor elke vorm van kanker die zij mogelijk hebben, in plaats van alleen voor de meest voor de hand liggende.