Medical-ethical knowledge, moral attitudes and end-of-life decision- making among physicians attending intensive care medicine training courses in Germany: A national survey

في بيئة وحدة العناية المركزة عالية المخاطر، حيث تتنفس الآلات بدلاً من المرضى وتراقب الشاشات أدق علامات الحياة، يواجه الأطباء قراراتًا لا يمكن لأي كتاب تعليمي أن يهيئهم لها بشكل كامل. هذه هي اللحظات التي يجب على الفريق الطبي فيها أن يقرر ما إذا كان سيستمر في العلاجات المكثفة التي تبقي الجسد على قيد الحياة ولكنها قد لا تعيد الشخص إلى حياته، أو يتراجع ليسمح بوفاة طبيعية. تتضمن هذه العملية موازنة رغبات المريض نفسه، والتي غالبًا ما تكون مكتوبة مسبقًا، مقابل آمال أفراد الأسرة والبوصلة الأخلاقية للطبيب نفسه. السؤال الجوهري ليس فقط ما هو ممكن طبيًا، بل ما هو صحيح أخلاقيًا. في ألمانيا، تغيرت القوانين التي تحكم هذه الخيارات بشكل كبير في السنوات الأخيرة، مما منح وزنًا أكبر لتعليمات المريض المكتوبة وأوضح أن إيقاف العلاج لا يعني قتل المريض. ومع ذلك، فإن معرفة القانون والشعور بالارتياح تجاه القرار هما أمران مختلفان. ومع دخول جيل جديد من الأطباء إلى هذا المجال، حاملين معهم خلفيات ثقافية ومعتقدات شخصية متنوعة، يصبح فهم كيفية خوضهم لهذه الخيارات العميقة أمرًا ضروريًا لمستقبل الرعاية.

لقد سعى فريق من الباحثين لرسم الخارطة الأخلاقية لهؤلاء الأطباء الألمان الشباب. بين مارس 2024 ومارس 2025، دعوا الأطباء الذين يتدربون حاليًا في طب العناية المركزة للمشاركة في استطلاع رأي عبر الإنترنت مجهول الهوية. وكان الهدف هو الاستماع إلى أصوات 1,152 طبيبًا أكملوا الاستبيان، معظمهم في أوائل الثلاثينيات ولا يزالون في منتصف تدريبهم التخصصي. سألهم الباحثون عن معرفتهم بالقوانين الألمانية المتعلقة برعاية نهاية الحياة، ومعتقداتهم الدينية الشخصية، وكيف سيتعاملون مع سيناريوهات محددة وصعبة تتعلق بالمرضى في نهاية حياتهم. أرادوا معرفة ما إذا كانت حياة الأطباء الشخصية تؤثر على خياراتهم المهنية، وكيف تقارن آراؤهم بآراء الأجيال الأقدم من الأطباء ونظرائهم الدوليين.

كشف الاستطلاع أن الحياة الشخصية للطبيب متشابكة بعمق مع قراراته المهنية. كانت العوامل الأكثر اتساقًا في تشكيل موقف الطبيب تجاه إيقاف أو بدء العلاج الذي يحافظ على الحياة هي انتماءه الديني ومدى ممارسته الفعالة لإيمانه. الأطباء الذين حددوا أن ليس لديهم انتماء ديني، أو أولئك الذين ينتمون للكاثوليكية أو البروتستانتية ولكن لا يمارسون إيمانهم بنشاط، كانوا أكثر عرضة للموافقة على أنه من المقبول أخلاقيًا حجب العلاج أو سحبه. في المقابل، الأطباء المتدينون أو أولئك الذين ينتمون للإسلام أو الأرثوذكسية، مالوا إلى تبني آراء أكثر تقييدًا، ووجدوا صعوبة أكبر في الموافقة على إيقاف العلاج. كما لعب حجم المدينة التي يعمل فيها الطبيب دورًا؛ فمن يمارسون مهنتهم في المدن الكبرى والأكثر حضرية كانوا عمومًا أكثر انفتاحًا على الحد من العلاج من أولئك الذين يعملون في المجتمعات الأصغر. يشير هذا إلى أنه بينما يوفر التدريب الطبي المهارات التقنية، فإن الثقل الأخلاقي لهذه القرارات يُحمل على أساس من القيم الشخصية والنشأة الثقافية.

عندما سأل الباحثون الأطباء عما يهم أكثر عند اتخاذ قرار بالحد من العلاج، كانت الإجابة واضحة للغاية: رغبات المريض نفسه. وافق جميع المستجيبين تقريبًا على أن ما يريده المريض هو العامل الأهم على الإطلاق، متفوقًا حتى على آراء أفراد الأسرة أو توقعات الطبيب الخاصة بالمرض. ويمثل هذا تحولًا متميزًا عن الماضي. فبالمقارنة مع دراسة مماثلة أجريت على الأطباء الألمان في عام 2012، أظهرت المجموعة الحالية من المتدربين تركيزًا أقوى بكثير على استقلالية المريض. فقد كانوا أقل عرضة للاعتماد على النهج الأبوي حيث يقرر الطبيب ما هو الأفضل، وأكثر عرضة لاتباع التعليمات التي تركها المريض خلفه. ومع ذلك، جاء هذا التحول نحو احترام صوت المريض مع وجود فجوة في المعرفة القانونية. فبينما شعر أطباء عام 2012 بثقة أكبر بشأن القوانين المحيطة بالقتل الرحيم النشط، اعترف المتدربون الحاليون بمعرفتهم الأقل باللوائح القانونية المحددة، رغم تحديث القوانين في الفترة الفاصلة.

برز توتر مثير للاهتمام ومستمر عندما طُلب من الأطباء التمييز بين إجراءين محددين: حجب العلاج (عدم البدء به في المقام الأول) وسحب العلاج (إيقافه بعد بدئه). من الناحية الأخلاقية والقانونية، تعامل المحاكم والمبادئ التوجيهية الطبية في ألمانيا مع هذين الإجراءين كأمرين متكافئين. إذا كان المريض لا يريد جهاز تنفس اصطناعي، فمن المسموح به تمامًا عدم تشغيله كما هو مسموح بإطفائه لاحقًا. ومع ذلك، عندما عُرضت على الأطباء حالة واقعية لمريض على جهاز تنفس اصطناعي، ترددوا. فبينما اتفقوا في المجرد على أن إيقاف العلاج مقبول، كانوا أكثر استعدادًا لحجب علاج بدلاً من سحب علاج. لقد فضلوا ترك المريض يموت دون بدء تشغيل آلة بدلاً من بدء تشغيل الآلة ثم إطفائها. يشير هذا التردد إلى أنه حتى عندما يفهم الأطباء القواعد عقليًا، فإن الثقل العاطفي والنفسي لـ "فعل" شيء لإيقاف الحياة يبدو أثقل من "عدم فعل" أي شيء على الإطلاق.

كما سلطت الدراسة الضوء على الطبيعة التعاونية لهذه القرارات في ألمانيا. فخلافًا لبعض الأجزاء الأخرى من العالم حيث قد يمتلك الطبيب الأقدم الكلمة الأخيرة، وضع المتدربون الألمان قيمة عالية لمساهمة الفريق بأكه. فقد اعتقدوا أن الممرضين وأفراد الأسرة والأطباء الأقدم يجب أن يكون لهم صوت في عملية صنع القرار. ويعكس هذا تحولًا نحو نموذج رعاية أكثر مشاركة، حيث يتم توزيع عبء القرار بين أولئك الذين يعرفون المريض والوضع الطبي بشكل أفضل. ومع ذلك، لاحظ الباحثون أن هذا الاعتماد على الآخرين قد ينبع أيضًا من حقيقة أن هؤلاء الأطباء لا يزالون في مرحلة التدريب ويشعرون بالحاجة إلى التوجيه من زملائهم الأكثر خبرة.

في النهاية، الصورة التي تبرز هي صورة مهنة في مرحلة انتقال. فأطباء الغد أكثر تركيزًا على صوت المريض مقارنة بأسلافهم، وهم أكثر ارتياحًا لفكرة ترك الطبيعة تأخذ مجراها عندما تكون هذه هي رغبة المريض. ومع ذلك، فهم يحملون معهم الأعباء الثقيلة لخلفياتهم الدينية والثقافية، والتي يمكن أن تخلق احتكاكًا في الفرق الطبية المتنوعة. كما يواجهون مشهدًا قانونيًا مربكًا حيث القواعد واضحة في النظرية ولكنها غالبًا ما تبدو غير مؤكدة في الممارسة العملية، خاصة فيما يتعلق بالتمييز بين إيقاف وبدء العلاج. ويخلص الباحثون إلى أنه لدعم هؤلاء الأطباء الشباب، يجب أن يقدم التعليم الطبي أكثر من مجرد تعليم القانون؛ بل يجب أن يوفر تدريبًا مهيكلاً حول كيفية التعامل مع التعقيدات العاطفية والأخلاقية لنهاية الحياة، لمساعدتهم على جسر الفجوة بين ما يعرفون أنه صحيح وما يشعرون أنهم قادرون على فعله.