Medical-ethical knowledge, moral attitudes and end-of-life decision- making among physicians attending intensive care medicine training courses in Germany: A national survey

En el entorno de alto riesgo de una unidad de cuidados intensivos, donde las máquinas respiran por los pacientes y los monitores rastrean los signos más tenues de vida, los médicos se enfrentan a decisiones para las que ningún libro de texto puede prepararlos plenamente. Estos son momentos en los que el equipo médico debe decidir si continuar con tratamientos agresivos que mantienen vivo un cuerpo pero que pueden no restaurar la vida de una persona, o dar un paso atrás y permitir que ocurra una muerte natural. Este proceso implica sopesar los propios deseos del paciente, a menudo escritos de antemano, frente a las esperanzas de los familiares y la propia brújula moral del médico. La pregunta central no es solo qué es médicamente posible, sino qué es éticamente correcto. En Alemania, las leyes que regulan estas elecciones han cambiado significativamente en los últimos años, otorgando más peso a las instrucciones escritas del paciente y aclarando que detener un tratamiento no es lo mismo que matar a un paciente. Sin embargo, conocer la ley y sentirse cómodo con la decisión son dos cosas distintas. A medida que una nueva generación de médicos entra en el campo, portando consigo diversos trasfondos culturales y creencias personales, comprender cómo navegan estas decisiones profundas se vuelve esencial para el futuro de la atención.

Un equipo de investigadores se propuso mapear el paisaje moral de estos jóvenes médicos alemanes. Entre marzo de 2024 y marzo de 2025, invitaron a médicos que se encontraban actualmente formándose en medicina intensiva a participar en una encuesta en línea anónima. El objetivo era escuchar las voces de 1.152 médicos que completaron el cuestionario, la mayoría de los cuales estaban en sus treinta y pocos años y aún en medio de su formación de especialista. Los investigadores les preguntaron sobre su conocimiento de las leyes alemanas relativas a los cuidados al final de la vida, sus creencias religiosas personales y cómo manejarían escenarios específicos y difíciles que involucran a pacientes al final de la vida. Querían ver si la vida personal de los médicos influía en sus decisiones profesionales y cómo sus puntos de vista se comparaban con los de las generaciones de médicos mayores y sus pares internacionales.

La encuesta reveló que la vida personal de un médico está profundamente entrelazada con sus decisiones profesionales. Los factores más consistentes que moldearon la actitud de un médico hacia el hecho de detener o iniciar un tratamiento vital fueron su afiliación religiosa y qué tan activamente practicaba su fe. Los médicos que se identificaron como personas sin afiliación religiosa, o aquellos que eran católicos o protestantes pero no practicaban su fe activamente, fueron más propensos a estar de acuerdo en que es éticamente aceptable retener o retirar un tratamiento. Por el contrario, los médicos que eran religiosamente activos, o aquellos que se identificaban como musulmanes u ortodoxos, tendían a mantener visiones más restrictivas, encontrando más difícil estar de acuerdo con la interrupción del tratamiento. El tamaño de la ciudad donde el médico trabajaba también desempeñó un papel; aquellos que ejercían en ciudades más grandes y urbanas eran generalmente más abiertos a limitar el tratamiento que aquellos en comunidades más pequeñas. Esto sugiere que, si bien la formación médica proporciona las habilidades técnicas, el peso moral de estas decisiones se carga sobre una base de valores personales y crianza cultural.

Cuando los investigadores preguntaron a los médicos qué era lo que más importaba al decidir limitar un tratamiento, la respuesta fue abrumadoramente clara: los propios deseos del paciente. Casi todos los encuestados coincidieron en que lo que el paciente quería era el factor más importante, superando incluso las opiniones de los familiares o el propio pronóstico de la enfermedad por parte del médico. Esto marca un cambio distintivo respecto al pasado. Al compararse con un estudio similar de médicos alemanes realizado en 2012, el grupo actual de médicos en formación mostró un enfoque mucho más fuerte en la autonomía del paciente. Eran menos propensos a depender de un enfoque paternalista donde el médico decide qué es lo mejor, y más propensos a seguir las instrucciones que un paciente dejó atrás. Sin embargo, este cambio hacia el respeto por la voz del paciente vino acompañado de una brecha en el conocimiento legal. Mientras que los médicos de 2012 se sentían más seguros sobre las leyes que rodean la eutanasia activa, los actuales médicos en formación admitieron saber menos sobre las regulaciones legales específicas, a pesar de que las leyes han sido actualizadas en el intervalo de tiempo transcurrido.

Una tensión fascinante y persistente surgió cuando se les preguntó a los médicos si podían distinguir entre dos acciones específicas: la retención del tratamiento (no iniciarlo en primer lugar) y la retirada del tratamiento (detenerlo después de haber comenzado). Ética y legalmente, los tribunales y las directrices médicas alemanas tratan estas dos acciones como equivalentes. Si un paciente no quiere un ventilador, es tan permisible no encenderlo como apagarlo más tarde. Sin embargo, cuando se presentó a los médicos un caso de estudio realista de un paciente con un ventilador, estos vacilaron. Aunque estaban de acuerdo en abstracto en que detener un tratamiento era aceptable, estaban significativamente más dispuestos a retener un tratamiento que a retirarlo. Preferían dejar que un paciente muriera sin iniciar una máquina antes que iniciar una máquina y luego apagarla. Esta vacilación sugiere que, incluso cuando los médicos comprenden las reglas intelectualmente, el peso emocional y psicológico de "hacer" algo para detener la vida se siente más pesado que "no hacer" nada en absoluto.

El estudio también destacó la naturaleza colaborativa de estas decisiones en Alemania. A diferencia de otras partes del mundo donde el médico sénior puede tener la última palabra, los médicos en formación alemanes otorgaron un alto valor a la aportación de todo el equipo. Creían que los enfermeros, los familiares y los médicos superiores deberían tener voz en el proceso de toma de decisiones. Esto refleja un movimiento hacia un modelo de atención más compartido, donde la carga de la decisión se distribuye entre quienes mejor conocen al paciente y la situación médica. No obstante, los investigadores señalaron que esta dependencia de otros también podría derivar del hecho de que estos médicos aún están en formación y sienten la necesidad de recibir orientación de colegas más experimentados.

En última instancia, la imagen que emerge es la de una profesión en transición. Los médicos del mañana están más enfocados en la voz del paciente que sus predecesores, y se sienten más cómodos con la idea de dejar que la naturaleza siga su curso cuando eso es lo que el paciente desea. Sin embargo, cargan con el pesado equipaje de sus propios trasfondos religiosos y culturales, lo que puede crear fricciones en equipos médicos diversos. También se enfrentan a un panorama legal confuso donde las reglas son claras en teoría, pero a menudo se sienten inciertas en la práctica, particularmente en lo que respecta a la distinción entre detener e iniciar un tratamiento. Los investigadores concluyen que, para apoyar a estos jóvenes médicos, la educación médica debe hacer más que enseñar la ley; debe proporcionar una formación estructurada sobre cómo navegar las complejidades emocionales y éticas del cuidado al final de la vida, ayudándoles a cerrar la brecha entre lo que saben que es correcto y lo que sienten que pueden hacer.