Medical-ethical knowledge, moral attitudes and end-of-life decision- making among physicians attending intensive care medicine training courses in Germany: A national survey

Nel ambiente ad alta intensità delle unità di terapia intensiva, dove le macchine respirano per i pazienti e i monitor tracciano i segnali più lievi di vita, i medici affrontano decisioni per le quali nessun libro di testo può prepararli pienamente. Questi sono momenti in cui l'équipe medica deve decidere se continuare trattamenti aggressivi che mantengono in vita un corpo ma che potrebbero non restituire la vita a una persona, o fare un passo indietro e permettere che avvenga una morte naturale. Questo processo comporta il pesare i desideri del paziente stesso, spesso scritti in anticipo, contro le speranze dei familiari e la bussola morale del medico stesso. La domanda fondamentale non è solo cosa sia medicalmente possibile, ma cosa sia eticamente giusto. In Germania, le leggi che regolano queste scelte sono cambiate significamente negli ultimi anni, dando maggiore peso alle istruzioni scritte del paziente e chiarendo che interrompere un trattamento non è la stessa cosa che uccidere un paziente. Eppure, conoscere la legge e sentirsi a proprio agio con la decisione sono due cose diverse. Mentre una nuova generazione di medici entra nel campo, portando con sé background culturali e convinzioni personali diversificati, comprendere come affrontino queste scelte profonde diventa essenziale per il futuro dell'assistenza.

Un team di ricercatori si è posto l'obiettivo di mappare il panorama morale di questi giovani medici tedeschi. Tra marzo 2024 e marzo 2025, hanno invitato medici che stavano attualmente seguendo la specializzazione in medicina intensiva a partecipare a un sondaggio anonimo online. L'obiettivo era ascoltare le voci di 1.152 medici che avevano completato il questionario, la maggior parte dei quali era nei trenta anni e ancora nel pieno della propria formazione specialistica. I ricercatori hanno chiesto loro riguardo alla loro conoscenza delle leggi tedesche relative alle cure di fine vita, alle loro convinzioni religiose personali e su come avrebbero gestito scenari specifici e difficili che coinvolgono pazienti alla fine della vita. Volevano vedere se la vita personale dei medici influenzasse le loro scelte professionali e come le loro opinioni si confrontassero con quelle delle generazioni precedenti di medici e dei loro colleghi internazionali.

Il sondaggio ha rivelato che la vita personale di un medico è profondamente intrecciata con le sue decisioni professionali. I fattori più costanti che hanno plasmato l'atteggiamento di un medico verso l'interruzione o l'inizio di un trattamento salvavita sono stati l'appartenenza religiosa e quanto attivamente praticassero la propria fede. I medici che si identificavano come privi di appartenenza religiosa, o quelli che erano cattolici o protestanti ma non praticavano attivamente la propria fede, erano più propensi ad concordare sul fatto che sia eticamente accettabile sospendere o ritirare un trattamento. Al contrario, i medici religiosamente attivi, o quelli che si identificavano come musulmani o ortodossi, tendevano ad avere visioni più restrittive, trovando più difficile concordare con l'interruzione del trattamento. Anche la dimensione della città in cui lavorava il medico giocava un ruolo; coloro che esercitavano in città più grandi e urbane erano generalmente più aperti a limitare il trattamento rispetto a quelli in comunità più piccole. Ciò suggerisce che, mentre l'addestramento medico fornisce le competenze tecniche, il peso morale di queste decisioni è sostenuto su una base di valori personali e di educazione culturale.

Quando i ricercatori hanno chiesto ai medici cosa contasse di più nel decidere di limitare un trattamento, la risposta è stata schiacciante: i desideri del paziente. Quasi tutti i rispondenti concordavano sul fatto che ciò che il paziente voleva fosse il fattore più importante, superando persino le opinioni dei familiari o la prognosi della malattia da parte del medico. Questo segna un netto cambiamento rispetto al passato. Rispetto a uno studio simile condotto sui medici tedeschi nel 2012, l'attuale gruppo di specializzandi mostrava un focus molto più forte sull'autonomia del paziente. Erano meno propensi a fare affidamento su un approccio paternalistico in cui il medico decide cosa sia meglio, e più propensi a seguire le istruzioni lasciate da un paziente. Tuttavia, questo spostamento verso il rispetto della voce del paziente è accompagnato da una lacuna nella conoscenza legale. Mentre i medici del 2012 si sentivano più sicuri riguardo alle leggi sull'eutanasia attiva, gli attuali specializzandi ammettono di conoscere meno le specifiche regolamentazioni legali, nonostante le leggi siano state aggiornate nel tempo intercorso.

È emersa una tensione affascinante e persistente quando ai medici è stato chiesto di distinguere tra due azioni specifiche: l'omissione del trattamento (non avviarlo affatto) e il ritiro del trattamento (interromperlo dopo che è iniziato). Eticamente e legalmente, i tribunali e le linee guida mediche tedesche trattano queste due azioni come equivalenti. Se un paziente non vuole un ventilatore, è altrettanto permesso non accenderlo quanto lo sia spegnerlo in seguito. Eppure, quando ai medici è stato presentato un caso clinico realistico di un paziente sotto ventilazione, hanno esitato. Sebbene concordassero in astratto che interrompere il trattamento fosse accettabile, erano significamente più disposti a omettere un trattamento piuttosto che a ritirarlo. Preferivano lasciare che un paziente morisse senza avviare una macchina piuttosto che avviare una macchina e poi spegnerla. Questa esitazione suggerisce che, anche quando i medici comprendono le regole intellettualmente, il peso emotivo e psicologico di "fare" qualcosa per fermare la vita sembra più pesante rispetto al "non fare" nulla.

Lo studio ha anche evidenziato la natura collaborativa di queste decisioni in Germania. A differenza di quanto avviene in altre parti del mondo dove il medico senior può detenere l'ultima parola, i tirocinanti tedeschi attribuivano un alto valore al contributo di tutto il team. Credevano che infermieri, familiari e medici senior dovessero tutti avere voce nel processo decisionale. Ciò riflette un passaggio verso un modello di cura più condiviso, dove l'onere della decisione è distribuito tra coloro che conoscono meglio il paziente e la situazione medica. Tuttavia, i ricercatori hanno notato che questa dipendenza dagli altri potrebbe anche derivare dal fatto che questi medici sono ancora in formazione e sentono il bisogno di guida da parte di colleghi più esperti.

In definitiva, il quadro che emerge è quello di una professione in transizione. I medici di domani sono più concentrati sulla voce del paziente rispetto ai loro predecessori, e sono più a proprio agio con l'idea di lasciare che la natura faccia il suo corso quando è ciò che il paziente desidera. Tuttavia, portano con sé il pesante bagaglio dei propri background religiosi e culturali, che possono creare attriti in team medici diversificati. Affrontano inoltre un panorama legale confuso dove le regole sono chiare in teoria ma spesso sembrano incerte nella pratica, particolarmente riguardo alla distinzione tra l'interruzione e l'inizio del trattamento. I ricercatori concludono che, per sostenere questi giovani medici, l'istruzione medica deve fare di più che insegnare la legge; deve fornire una formazione strutturata su come navigare le complessità emotive ed etiche delle cure di fine vita, aiutandoli a colmare il divario tra ciò che sanno essere giusto e ciò che sentono di poter fare.