Medical-ethical knowledge, moral attitudes and end-of-life decision- making among physicians attending intensive care medicine training courses in Germany: A national survey

No ambiente de alto risco de uma unidade de terapia intensiva, onde máquinas respiram pelos pacientes e monitores rastreiam os sinais mais sutis de vida, os médicos enfrentam decisões para as quais nenhum livro didático pode prepará-los totalmente. Estes são momentos em que a equipe médica deve decidir se continua tratamentos agressivos que mantêm um corpo vivo, mas que podem não restaurar a vida de uma pessoa, ou se recua e permite que uma morte natural ocorra. Este processo envolve pesar os desejos do próprio paciente, muitas vezes registrados antecipadamente, contra as esperanças dos familiares e a própria bússola moral do médico. A questão central não é apenas o que é medicamente possível, mas o que é eticamente correto. Na Alemanha, as leis que regem essas escolhas mudaram significamente nos últimos anos, atribuindo mais peso às instruções por escrito do paciente e esclarecendo que interromper o tratamento não é o mesmo que matar um paciente. No entanto, conhecer a lei e sentir-se confortável com a decisão são duas coisas diferentes. À medida que uma nova geração de médicos entra na área, trazendo consigo diversas origens culturais e crenças pessoais, compreender como eles navegam por essas escolhas profundas torna-se essencial para o futuro do cuidado.

Uma equipe de pesquisadores partiu para mapear o cenário moral desses jovens médicos alemães. Entre março de 2024 e março de 2025, eles convidaram médicos que estavam atualmente em treinamento em medicina intensiva para participar de um questionário online anônimo. O objetivo era ouvir as vozes de 1.152 médicos que completaram o questionário, a maioria deles na casa dos trinta anos e ainda no meio de seu treinamento de especialista. Os pesquisadores perguntaram-lhes sobre seu conhecimento das leis alemãs relativas aos cuidados de fim de vida, suas crenças religiosas pessoais e como lidariam com cenários específicos e difíceis envolvendo pacientes no fim da vida. Eles queriam ver se a vida pessoal dos médicos influenciava suas escolhas profissionais e como suas visões se comparavam às de gerações mais velhas de médicos e de seus pares internacionais.

O levantamento revelou que a vida pessoal de um médico está profundamente entrelaçada com suas decisões profissionais. Os fatores mais consistentes que moldam a atitude de um médico em relação a interromper ou iniciar o tratamento de suporte à vida foram sua filiação religiosa e o quão ativamente ele pratica sua fé. Médicos que se identificaram como não tendo filiação religiosa, ou aqueles que eram católicos ou protestantes, mas não praticavam ativamente sua fé, foram mais propensos a concordar que é eticamente aceitável omitir ou retirar o tratamento. Em contraste, médicos que eram religiosamente ativos, ou aqueles que se identificavam como muçulmanos ou ortodoxos, tendiam a manter visões mais restritivas, achando mais difícil concordar com a interrupção do tratamento. O tamanho da cidade onde o médico trabalhava também desempenhou um papel; aqueles que praticavam em cidades maiores, mais urbanas, eram geralmente mais abertos a limitar o tratamento do que aqueles em comunidades menores. Isso sugere que, embora o treinamento médico forneça as habilidades técnicas, o peso moral dessas decisões é carregado sobre uma base de valores pessoais e criação cultural.

Quando os pesquisadores perguntaram aos médicos o que mais importava ao decidir limitar o tratamento, a resposta foi esmagadoramente clara: os próprios desejos do paciente. Quase todos os respondentes concordaram que o que o paciente queria era o fator mais importante, superando até mesmo as opinições dos familiares ou o próprio prognóstico da doença pelo médico. Isso marca uma mudança distinta em relação ao passado. Quando comparado a um estudo semelhante de médicos alemães realizado em 2012, o grupo atual de residentes mostrou um foco muito mais forte na autonomia do paciente. Eles eram menos propensos a depender de uma abordagem paternalista, onde o médico decide o que é melhor, e mais propensos a seguir as instruções deixadas por um paciente. No entanto, essa mudança em direção ao respeito à voz do paciente veio acompanhada de uma lacuna no conhecimento jurídico. Enquanto os médicos de 2012 sentiam-se mais confiantes sobre as leis em torno da eutanásia ativa, os atuais residentes admitiram saber menos sobre as regulamentações legais específicas, apesar de as leis terem sido atualizadas no intervalo de tempo.

Uma tensão fascinante e persistente surgiu quando os médicos foram questionados sobre a distinção entre duas ações específicas: omitir o tratamento (não iniciá-lo em primeiro lugar) e retirar o tratamento (interrompê-lo após ele ter começado). Eticamente e legalmente, os tribunais e as diretrizes médicas alemãs tratam essas duas ações como equivalentes. Se um paciente não quer um ventilador, é tão permissível não ligá-lo como desligá-lo mais tarde. No entanto, quando os médicos foram apresentados a um estudo de caso realista de um paciente em ventilação mecânica, eles hesitaram. Embora concordassem no abstrato que interromper o tratamento era aceitável, eles estavam significativamente mais dispostos a omitir um tratamento do que a retirá-lo. Eles preferiam deixar um paciente morrer sem iniciar uma máquina do que iniciar uma máquina e depois desligá-la. Essa hesitação sugere que, mesmo quando os médicos compreendem as regras intelectualmente, o peso emocional e psicológico de "fazer" algo para interromper a vida parece mais pesado do que "não fazer" nada.

O estudo também destacou a natureza colaborativa dessas decisões na Alemanha. Ao contrário de algumas outras partes do mundo, onde o médico sênior pode deter a palavra final, os médicos em treinamento alemães atribuíram um alto valor à contribuição de toda a equipe. Eles acreditavam que enfermeiros, familiares e médicos seniores deveriam todos ter voz no processo de tomada de decisão. Isso reflete um movimento em direção a um modelo de cuidado mais compartilhado, onde o fardo da decisão é distribuído entre aqueles que melhor conhecem o paciente e a situação médica. No entanto, os pesquisadores observaram que essa dependência de outros também pode advir do fato de que esses médicos ainda estão em treinamento e sentem necessidade de orientação de colegas mais experientes.

Em última análise, o quadro que emerge é o de uma profissão em transição. Os médicos de amanhã estão mais focados na voz do paciente do que seus predecessores, e estão mais confortáveis com a ideia de deixar a natureza seguir seu curso quando isso é o que o paciente deseja. No entanto, eles carregam o pesado bagagem de seus próprios contextos religiosos e culturais, que podem criar fricção em equipes médicas diversas. Eles também enfrentam um cenário jurídico confuso, onde as regras são claras na teoria, mas frequentemente parecem incertas na prática, particularmente em relação à distinção entre parar e iniciar o tratamento. Os pesquisadores concluem que, para apoiar esses jovens médicos, a educação médica precisa fazer mais do que ensinar a lei; ela deve fornecer treinamento estruturado sobre como navegar pelas complexidades emocionais e éticas do cuidado de fim de vida, ajudando-os a construir a ponte entre o que sabem ser o correto e o que sentem que podem fazer.