Medical-ethical knowledge, moral attitudes and end-of-life decision- making among physicians attending intensive care medicine training courses in Germany: A national survey

機械が患者の代わりに呼吸をし、モニターが生命の微かな兆候を追跡する集中治療室（ICU）という極限の環境において、医師たちは教科書だけでは完全には備えられない決断に直面します。これらは、身体を生かし続けるものの、その人の「人生」を回復させるわけではないような侵襲的な治療を継続すべきか、あるいは一歩退いて自然な死を受け入れるべきかを、医療チームが判断しなければならない瞬間です。このプロセスには、事前に書かれた患者自身の願いと、家族の希望、そして医師自身の道徳観を天秤にかけることが含まれます。核心となる問いは、医学的に何が可能かということではなく、倫理的に何が正しいかということです。ドイツでは、近年、これらの選択を規定する法律が大きく変化し、患者の書面による指示をより重視し、治療を中止することは患者を殺すこととは異なるということを明確にしました。しかし、法律を知っていることと、その決断に納得感を持つことは別個の問題です。多様な文化的背景や個人的な信念を携えて新たな世代の医師たちがこの分野に参入する中で、彼らがどのようにこれらの深い選択を乗り越えていくのかを理解することは、将来のケアにとって不可欠となっています。

ある研究チームが、これら若いドイツ人医師たちの道徳的な風景を明らかにしようと試みました。2024年3月から2025年3月にかけて、彼らは現在集中治療医学の研修を受けている医師たちに対し、匿名のオンライン調査への参加を呼びかけました。目標は、アンケートを完了した1,152人の医師の声を聞くことであり、そのほとんどは30代前半で、依然として専門医としての訓練の最中にあります。研究者たちは、終末期ケアに関するドイツの法律に関する知識、個人の宗教的信仰、そして終末期の患者を巡る具体的で困難なシナリオに対してどのように対処するかについて質問しました。彼らは、医師の個人的な生活が専門的な選択にどのように影響しているのか、また、彼らの見解が上の世代の医師や国際的な同僚と比較してどうであるかを確認したいと考えました。

調査の結果、医師の個人的な生活は、その専門的な決断と深く結びついていることが明らかになりました。治療の開始または中止に対する医師の態度を形作る最も一貫した要因は、宗教的帰属と、信仰をどの程度積極的に実践しているかでした。宗教的な帰属を持たない、あるいはカトリックやプロテスタントであっても信仰を積極的に実践していないと識別した医師は、治療を差し控えたり中止したりすることが倫理的に許容されるという意見に同意する傾向がありました。対照的に、宗教的に活動的な医師や、イスラム教徒または正教会の信者であると識別した医師は、より制限的な見解を持つ傾向があり、治療の中止に同意することに難しさを感じていました。医師が勤務する町の規模も役割を果たしており、より大きな都市部で診療している医師は、小さなコミュニコミニュティの医師よりも、治療を制限することに対して概して寛容でした。これは、医学的訓練が技術的なスキルを提供する一方で、これらの決断の道徳的な重みは、個人の価値観や文化的背景という土台の上に背負われていることを示唆しています。

研究者が、治療を制限する際に何が最も重要であるかを医師に尋ねたところ、その答えは圧倒的に明白でした。それは、患者自身の願いです。回答者のほぼ全員が、患者が何を望んでいるかが、家族の意見や医師自身の病状の予後さえも凌駕する、単一の最も重要な要因であることに同意しました。これは過去からの明確な変化を示しています。2012年に実施されたドイツの医師を対象とした同様の調査と比較すると、現在の研修医グループは、患者の自律性にMuchにより強い焦点を当てていました。彼らは、医師が最善を決定するというパターナリズム的なアプローチに依存する傾向が低く、患者が残した指示に従う傾向が強くなっていました。しかし、患者の声を尊重するこの動きは、法的知識の欠如を伴っていました。2012年の医師たちは積極的な安楽死を取り巻く法律についてより自信を持っていましたが、現在の研修医たちは、その間に法律が更新されているにもかかわらず、特定の法的規制については知識が少ないことを認めていました。

医師たちが、二つの特定の行為、すなわち「治療の差し控え（最初から治療を開始しないこと）」と「治療の中止（開始した後に治療を止めること）」を区別するよう求められた際、興味深く、かつ根強い葛当が生じました。倫理的および法的に、ドイツの裁判所や医学的ガイドラインは、これら二つの行為を同等に扱っています。もし患者が人工呼吸器を望まないのであれば、後で電源を切ることと同様に、決して電源を入れないことも許容されます。しかし、医師たちが人工呼吸器を使用している患者の現実的な事例研究を提示されると、彼らは躊躇しました。彼らは抽象的には治療の中止は受け入れられると同意していたものの、治療を「中止」することよりも、治療を「差し控える」ことに対してはるかに前向きでした。彼らは、機械を始動させてからその後に電源を切るよりも、機械を使わずに患者が死を迎えることを好みました。この躊躇は、たとえ医師が理論的にルールを理解していたとしても、「何かをして」生命を止めることは、何もしないことよりも心理的・感情的な重みが大きいと感じていることを示唆しています。

また、この研究はドイツにおける意思決定の協調的な性質も浮き彫りにしました。一部の地域で見られる、シニアドクターが最終決定権を握るモデルとは異なり、ドイツの研修医たちは、意思決定プロセスにおいてチーム全体の意見を高く評価していました。彼らは、看護師、家族、そして上級医師の全員が発言権を持つべきだと考えていました。これは、より共有されたケアのモデルへの移行を反映しており、そこでは、患者と医療状況を最もよく知る人々の中に、決断の重みが分散されます。しかし、研究者たちは、この他者への依存は、彼らがまだ研修中であり、より経験豊富な同僚からの指導を必要としていることに起因している可能性もあると指摘しました。

結局のところ、浮かび上がってくるのは、変革の過程にある職業の姿です。明日の医師たちは、前任者よりも患者の声を重視しており、患者が望むのであれば自然の摂理に任せるという考え方に対しても、より寛容です。しかし、彼らは自身の宗教的・文化的背景という重い荷物を背負っており、それが多様な医療チームの中で摩擦を生むことがあります。彼らはまた、理論上は明確であるものの、実務においては、特に治療の開始と中止に関して不確実性を感じやすい、複雑な法的状況にも直面しています。研究者たちは、医学教育が法律を教えるだけでなく、終末期ケアにおける感情的・倫理的な複雑さをどのように乗り越えていくかについての構造化されたトレーニングを提供し、彼らが「何が正しいか」と「自分に何ができるか」の間の溝を埋められるよう支援する必要があると結論付けています。