Medical-ethical knowledge, moral attitudes and end-of-life decision- making among physicians attending intensive care medicine training courses in Germany: A national survey

In der Hochrisikoumgebung einer Intensivstation, wo Maschinen für Patienten atmen und Monitore die leisesten Anzeichen von Leben verfolgen, stehen Ärzte vor Entscheidungen, auf die sie durch kein Lehrbuch vollständig vorbereitet werden können. Dies sind Momente, in denen das medizinische Team entscheiden muss, ob es aggressive Behandlungen fortsetzt, die einen Körper am Leben erhalten, aber vielleicht nicht den Menschen wiederherstellen können, oder ob es zurücktritt und einen natürlichen Tod zulässt. Dieser Prozess beinhaltet das Abwägen der eigenen Wünsche des Patienten, die oft im Voraus schriftlich festgehalten wurden, gegen die Hoffnungen der Angehörigen und den eigenen moralischen Kompass des Arztes. Die Kernfrage ist nicht nur, was medizinisch möglich ist, sondern was ethisch richtig ist. In Deutschland haben sich die Gesetze, die diese Entscheidungen regeln, in den letzten Jahren erheblich gewandelt, indem sie den schriftlichen Anweisungen eines Patienten mehr Gewicht beigemessen und klargestellt haben, dass das Einstellen einer Behandlung nicht dasselbe ist wie das Töten eines Patienten. Dennoch sind das Wissen um das Gesetz und das Gefühl, mit der Entscheidung im Reinen zu sein, zwei verschiedene Dinge. Da eine neue Generation von Ärzten in das Berufsfeld eintritt, die vielfältige kulturelle Hintergründe und persönliche Überzeugungen mit sich bringt, wird das Verständnis darüber, wie sie diese tiefgreifenden Entscheidungen navigieren, für die Zukunft der Pflege essenziell.

Ein Forscherteam setzte sich zum Ziel, die moralische Landschaft dieser jungen deutschen Ärzte abzubilden. Zwischen März 2024 und März 2025 luden sie Ärzte, die sich derzeit in der Ausbildung zur Intensivmedizin befanden, ein, an einer anonymen Online-Umfrage teilzunehmen. Das Ziel war es, den Stimmen von 1.152 Ärzten Gehör zu verschaffen, die den Fragebogen abgeschlossen hatten, von denen die meisten in ihren Dreißigern waren und sich noch mitten in ihrer Facharztausbildung befanden. Die Forscher fragten sie nach ihrem Wissen über die deutschen Gesetze zur Sterbebegleitung, ihrem persönlichen religiösen Glauben und wie sie mit spezifischen, schwierigen Szenarien im Zusammenhang mit Patienten am Lebensende umgehen würden. Sie wollten sehen, ob das Privatleben der Ärzte ihre beruflichen Entscheidungen beeinflusste und wie ihre Ansichten im Vergleich zu denen älterer Generationen von Ärzten und ihren internationalen Kollegen aussah.

Die Umfrage ergab, dass das Privatleben eines Arztes tief mit seinen beruflichen Entscheidungen verwoben ist. Die konsistentesten Faktoren, die die Einstellung eines Arztes gegenüber dem Einstellen oder Beginn lebensverlängernder Maßnahmen prägten, waren die Religionszugehörigkeit und die Intensität der praktizierten Glaubensüberzeugung. Ärzte, die angaben, keiner Religionszugehörigkeit anzugehören, oder die katholisch oder protestantisch waren, aber ihren Glauben nicht aktiv praktizierten, stimmten eher zu, dass es ethisch vertretbar ist, eine Behandlung vorzubehalten oder einzustellen. Im Gegensatz dazu neigten Ärzte, die religiös aktiv waren oder sich als Muslime oder Orthodoxe identifizierten, zu restriktiveren Ansichten und fanden es schwieriger, mit dem Einstellen einer Behandlung einverstanden zu sein. Auch die Größe der Stadt, in der der Arzt arbeitete, spielte eine Rolle; diejenigen, die in größeren, urbanen Städten praktizierten, waren im Allgemeinen offener gegenüber der Begrenzung von Behandlungen als diejenigen in kleineren Gemeinden. Dies deutet darauf hin, dass die medizinische Ausbildung zwar die technischen Fähigkeiten vermittelt, das moralische Gewicht dieser Entscheidungen jedoch auf einem Fundament aus persönlichen Werten und kultureller Erziehung getragen wird.

Als die Forscher die Ärzte fragten, was bei der Entscheidung, eine Behandlung zu begrenzen, am wichtigsten sei, war die Antwort überwältigend klar: die eigenen Wünsche des Patienten. Fast alle Befragten stimmten zu, dass der Wille des Patienten der wichtigste Faktor sei, der sogar die Meinung der Angehörigen oder die Prognose des Arztes über die Krankheit übertrifft. Dies markiert einen deutlichen Wandel gegenüber der Vergangenheit. Im Vergleich zu einer ähnlichen Studie über deutsche Ärzte aus dem Jahr 2012 zeigten die derzeitigen Auszubildenden einen viel stärkeren Fokus auf die Autonomie des Patienten. Sie neigten weniger zu einem paternalistischen Ansatz, bei dem der Arzt entscheidet, was am besten ist, und eher dazu, den hinterlassenen Anweisungen eines Patienten zu folgen. Dieser Wandel hin zur Achtung der Stimme des Patienten ging jedoch mit einer Lücke im Rechtswissen einher. Während die Ärzte aus dem Jahr 2012 sicherer im Umgang mit den Gesetzen zur aktiven Sterbehilfe waren, gaben die derzeitigen Auszubildenden zu, weniger über die spezifischen gesetzlichen Regelungen zu wissen, obwohl sich die Gesetze im Zwischenzeitraum geändert hatten.

Eine faszinierende und beständige Spannung trat zutage, als die Ärzte gebeten wurden, zwischen zwei spezifischen Handlungen zu unterscheiden: dem Vorenthalten einer Behandlung (sie gar nicht erst zu beginnen) und dem Einstellen einer Behandlung (sie nach Beginn zu stoppen). Ethisch und rechtlich behandeln deutsche Gerichte und medizinische Leitlinien diese beiden Handlungen als gleichwertig. Wenn ein Patient kein Beatmungsgerät möchte, ist es ebenso zulässig, es gar nicht erst einzuschalten, wie es später auszuschalten. Doch als die Ärzte mit einer realistischen Fallstudie eines beatmeten Patienten konfrontiert wurden, zögerten sie. Obwohl sie im Abstrakten zustimmten, dass das Einstellen einer Behandlung akzeptabel sei, waren sie deutlich eher bereit, eine Behandlung vorzubehalten als eine einzustellen. Sie bevorzugten es, einen Patienten sterben zu lassen, ohne eine Maschine zu starten, als eine Maschine zu starten und sie dann auszuschalten. Dieses Zögern deutet darauf hin, dass selbst wenn Ärzte die Regeln intellektuell verstehen, das emotionale und psychologische Gewicht von etwas zu „tun“, um das Leben zu beenden, schwerer wiegt als „nichts zu tun“.

Die Studie hob auch die kollaborative Natur dieser Entscheidungen in Deutschland hervor. Im Gegensatz zu anderen Teilen der Welt, in denen der leitende Arzt das letzte Wort haben könnte, legten die deutschen Auszubildenden großen Wert auf den Input des gesamten Teams. Sie glaubten, dass Pflegekräfte, Angehörige und erfahrene Ärzte alle eine Stimme im Entscheidungsprozess haben sollten. Dies spiegelt den Übergesang zu einem Modell der geteilten Fürsorge wider, bei dem die Last der Entscheidung unter denjenigen verteilt wird, die den Patienten und die medizinische Situation am besten kennen. Die Forscher merkten jedoch an, dass diese Abhängigkeit von anderen auch daraus resultieren könnte, dass sich diese Ärzte noch in der Ausbildung befinden und ein Bedürfnis nach Anleitung durch erfahrenere Kollegen haben.

Letztendlich zeichnet sich das Bild einer Profession im Wandel ab. Die Ärzte von morgen sind stärker auf die Stimme des Patienten fokussiert als ihre Vorgänger und sie sind wohler damit, der Natur ihren Lauf zu lassen, wenn dies der Wunsch des Patienten ist. Dennoch tragen sie das schwere Gepäck ihrer eigenen religiösen und kulturellen Hintergründe mit sich, was in vielfältigen medizinischen Teams zu Reibungen führen kann. Sie sehen sich zudem mit einer verwirrenden Rechtslandschaft konfrontiert, in der die Regeln in der Theorie klar, in der Praxis jedoch oft unsicher sind, insbesondere hinsichtlich der Unterscheidung zwischen dem Starten und dem Stoppen einer Behandlung. Die Forscher kommen zu dem Schluss, dass die medizinische Ausbildung mehr leisten muss, als nur das Gesetz zu lehren; sie muss strukturierte Trainings anbieten, wie man die emotionalen und ethischen Komplexitäten der Sterbebegleitung navigiert, um ihnen zu helfen, die Lücke zwischen dem, was sie als richtig erkennen, und dem, was sie zu tun fühlen können, zu schließen.