Medical-ethical knowledge, moral attitudes and end-of-life decision- making among physicians attending intensive care medicine training courses in Germany: A national survey

इंटेंसिव केयर यूनिट (ICU) के उच्च-जोखिम वाले वातावरण में, जहाँ मशीनें मरीजों के लिए सांस लेती हैं और मॉनिटर जीवन के सबसे सूक्ष्म संकेतों को ट्रैक करते हैं, डॉक्टरों को ऐसे निर्णय लेने पड़ते हैं जिनके लिए कोई भी पाठ्यपुस्तक उन्हें पूरी तरह से तैयार नहीं कर सकती। ये वे क्षण होते हैं जब मेडिकल टीम को यह तय करना होता है कि क्या उन आक्रामक उपचारों को जारी रखा जाए जो एक शरीर को जीवित तो रखते हैं लेकिन शायद किसी व्यक्ति के जीवन को बहाल नहीं कर पाते, या पीछे हटकर प्राकृतिक मृत्यु को होने दिया जाए। इस प्रक्रिया में मरीज की अपनी इच्छाओं (जो अक्सर पहले से लिखित रूप में होती हैं), परिवार के सदस्यों की आशाओं और डॉक्टर के अपने नैतिक विवेक को तौलना शामिल है। मुख्य प्रश्न केवल यह नहीं है कि चिकित्सकीय रूप से क्या संभव है, बल्कि यह है कि नैतिक रूप से क्या सही है। जर्मनी में, इन विकल्पों को नियंत्रित करने वाले कानून हाल के वर्षों में काफी बदल गए हैं, जिससे मरीज के लिखित निर्देशों को अधिक महत्व दिया गया है और यह स्पष्ट किया गया है कि उपचार रोकना मरीज को मारने के समान नहीं है। फिर भी, कानून को जानना और निर्णय के साथ सहज महसूस करना दो अलग चीजें हैं। जैसे-जैसे डॉक्टरों की एक नई पीढ़ी इस क्षेत्र में प्रवेश कर रही है, जो अपने साथ विविध सांस्कृतिक पृष्ठभूमि और व्यक्तिगत विश्वास लेकर आ रही है, यह समझना आवश्यक हो जाता है कि वे इन गहन विकल्पों को कैसे संचालित करते हैं।

शोधकर्ताओं की एक टीम ने इन युवा जर्मन चिकित्सकों के नैतिक परिदृश्य का मानचित्र बनाने का लक्ष्य रखा। मार्च 2024 और मार्च 2025 के बीच, उन्होंने उन डॉक्टरों को एक गुमनाम ऑनलाइन सर्वेक्षण में भाग लेने के लिए आमंत्रित किया जो वर्तमान में गहन देखभाल चिकित्सा (इंटेन्सिव केयर मेडिसिन) में प्रशिक्षण ले रहे थे। शोध का लक्ष्य 1,152 डॉक्टरों की आवाज़ों को सुनना था जिन्होंने प्रश्नावली पूरी की थी, जिनमें से अधिकांश तीस की उम्र के शुरुआती दौर में थे और अभी भी अपने विशेषज्ञ प्रशिक्षण के बीच में थे। शोधकर्ताओं ने उनसे जीवन के अंत की देखभाल से संबंधित जर्मन कानूनों के बारे में उनके ज्ञान, उनके व्यक्तिगत धार्मिक विश्वासों, और जीवन के अंतिम चरण वाले मरीजों से जुड़े विशिष्ट, कठिन परिदृश्यों को वे कैसे संभालेंगे, इस बारे में पूछा। वे यह देखना चाहते थे कि क्या डॉक्टरों के व्यक्तिगत जीवन ने उनके पेशेवर विकल्पों को प्रभावित किया और उनके विचार वृद्ध पीढ़ी के डॉक्टरों और उनके अंतरराष्ट्रीय समकक्षों की तुलना में कैसे थे।

सर्वेक्षण से पता चला कि एक डॉक्टर का व्यक्तिगत जीवन उनके पेशेवर निर्णयों के साथ गहराई से जुड़ा हुआ है। उपचार शुरू करने या रोकने के प्रति एक डॉक्टर के दृष्टिकोण को आकार देने वाले सबसे सुसंगत कारक उनके धार्मिक संबद्धता और वे अपने धर्म का कितनी सक्रियता से पालन करते हैं, थे। जिन डॉक्टरों ने स्वयं को बिना किसी धार्मिक संबद्धता वाला बताया, या जो कैथोलिक या प्रोटेस्टेंट थे लेकिन सक्रिय रूप से अपने धर्म का पालन नहीं करते थे, उनमें उपचार को रोकने या वापस लेने को नैतिक रूप से स्वीकार्य मानने की संभावना अधिक थी। इसके विपरीत, जो डॉक्टर धार्मिक रूप से सक्रिय थे, या जो मुस्लिम या ऑर्थोडॉक्स के रूप में पहचाने जाते थे, उनके विचार अधिक प्रतिबंधात्मक थे, और उन्हें उपचार रोकने के साथ सहमत होने में कठिनाई महसूस हुई। डॉक्टर जिस शहर में काम करते थे उसका आकार भी भूमिका निभाता था; बड़े, अधिक शहरी शहरों में अभ्यास करने वाले डॉक्टर छोटे समुदायों में अभ्यास करने वालों की तुलना में उपचार को सीमित करने के प्रति आम तौर पर अधिक खुले थे। यह सुझाव देता है कि जबकि चिकित्सा प्रशिक्षण तकनीकी कौशल प्रदान करता है, इन निर्णयों का नैतिक भार व्यक्तिगत मूल्यों और सांस्कृतिक परवरिश की नींव पर टिका होता है।

जब शोधकर्ताओं ने डॉक्टरों से पूछा कि उपचार को सीमित करने का निर्णय लेते समय सबसे महत्वपूर्ण क्या था, तो उत्तर स्पष्ट रूप से स्पष्ट था: मरीज की अपनी इच्छा। लगभग सभी उत्तरदाताओं ने सहमति व्यक्त की कि मरीज क्या चाहता था, वह सबसे महत्वपूर्ण कारक था, जो परिवार के सदस्यों की राय या बीमारी के निदान के बारे में डॉक्टर की अपनी राय से भी ऊपर था। यह अतीत से एक स्पष्ट बदलाव है। 2012 में जर्मन डॉक्टरों के एक समान अध्ययन की तुलना में, वर्तमान प्रशिक्षु समूह ने रोगी की स्वायत्तता (ऑटोनॉमी) पर बहुत अधिक ध्यान केंद्रित किया। वे एक पितृसत्तात्मक दृष्टिकोण (पैटर्नलस्टिक अप्रोच) पर निर्भर होने की संभावना कम रखते थे जहाँ डॉक्टर तय करता है कि क्या बेहतर है, और मरीज द्वारा छोड़े गए निर्देशों का पालन करने की अधिक संभावना रखते थे। हालाँकि, रोगी की आवाज़ का सम्मान करने की ओर इस बदलाव के साथ कानूनी ज्ञान में एक कमी भी आई। 2012 के डॉक्टरों की तुलना में, वर्तमान प्रशिक्षियों ने स्वीकार किया कि वे सक्रिय इच्छामृत्यु (एक्टिव यूथेनेसिया) से संबंधित कानूनों के बारे में कम जानते हैं, भले ही इन वर्षों के दौरान कानून अपडेट किए गए हों।

एक दिलचस्प और निरंतर तनाव तब उभरा जब डॉक्टरों को दो विशिष्ट कार्यों के बीच अंतर करने के लिए कहा गया: उपचार रोकना (उपचार शुरू ही न करना) और उपचार वापस लेना (शुरू होने के बाद उसे बंद कर देना)। नैतिक और कानूनी रूप से, जर्मा की अदालतें और चिकित्सा दिशानिर्देश इन दोनों कार्यों को समान मानते हैं। यदि कोई मरीज वेंटिलेटर नहीं चाहता है, तो इसे कभी चालू न करना उतना ही अनुमेय है जितना कि बाद में इसे बंद कर देना। फिर भी, जब डॉक्टरों को वेंटिलेटर पर एक मरीज के यथार्थवादी केस स्टडी के सामने रखा गया, तो वे हिचकिचाए। हालांकि वे अमूर्त रूप रूप में उपचार रोकने को स्वीकार्य मानते थे, लेकिन वे उपचार को वापस लेने की तुलना में उपचार को रोकने (शुरू न करने) के लिए काफी अधिक इच्छुक थे। वे एक मशीन शुरू करने और फिर उसे बंद करने के बजाय, मरीज को बिना मशीन शुरू किए मरने देने को प्राथमिकता देते थे। यह हिचकिचाहट बताती है कि भले ही डॉक्टर बौद्धिक रूप से नियमों को समझते हों, लेकिन जीवन को रोकने के लिए कुछ "करने" का भावनात्मक और मनोवैज्ञानिक भार, कुछ भी "न करने" की तुलना में अधिक भारी महसूस होता है।

अध्ययन ने जर्मनी में इन निर्णयों की सहयोगात्मक प्रकृति पर भी प्रकाश डाला। अन्य हिस्सों के विपरीत जहाँ वरिष्ठ डॉक्टर का अंतिम निर्णय होता है, जर्मन प्रशिक्षियों ने पूरे दल के इनपुट को उच्च महत्व दिया। उनका मानना था कि नर्सों, परिवार के सदस्यों और वरिष्ठ चिकित्सकों, सभी को निर्णय लेने की प्रक्रिया में आवाज मिलनी चाहिए। यह देखभाल के एक अधिक साझा मॉडल की ओर बढ़ते कदम को दर्शाता है, जहाँ निर्णय का बोझ उन लोगों के बीच वितरित किया जाता है जो मरीज और चिकित्सा स्थिति को सबसे अच्छी तरह जानते हैं। हालाँकि, शोधकर्ताओं ने नोट किया कि दूसरों पर यह निर्भरता इस तथ्य से भी उत्पन्न हो सकती है कि ये डॉक्टर अभी प्रशिक्षण ले रहे हैं और उन्हें अपने अधिक अनुभवी सहयोगियों से मार्गदर्शन की आवश्यकता महसूस होती है।

अंततः, जो तस्वीर उभरती है वह एक संक्रमणकालीन पेशे की है। कल के डॉक्टर अपने पूर्ववर्तियों की तुलना में रोगी की आवाज़ पर अधिक ध्यान केंद्रित कर रहे हैं, और वे प्रकृति को अपना काम करने देने के विचार के साथ अधिक सहज हैं जब मरीज ऐसा चाहता है। फिर भी, वे अपनी धार्मिक और सांस्कृतिक पृष्ठभूमि का भारी बोझ उठाते हैं, जो विविध चिकित्सा टीमों में घर्षण पैदा कर सकता है। वे एक भ्रमित करने वाले कानूनी परिदृश्य का भी सामना कर रहे हैं जहाँ नियम सिद्धांत में स्पष्ट हैं लेकिन व्यवहार में अक्सर अनिश्चित महसूस होते हैं, विशेष रूप से उपचार शुरू करने और रोकने के बीच के अंतर के संबंध में। शोधकर्ता निष्कर्ष निकालते हैं कि इन युवा डॉक्टरों को समर्थन देने के लिए, चिकित्सा शिक्षा को केवल कानून ही नहीं सिखाना चाहिए; इसे जीवन के अंत की देखभाल की भावनात्मक और नैतिक जटिलताओं को नेविगेट करने के लिए संरचित प्रशिक्षण प्रदान करना चाहिए, जिससे उन्हें यह समझने में मदद मिले कि क्या सही है और वे क्या कर सकते हैं।