Medical-ethical knowledge, moral attitudes and end-of-life decision- making among physicians attending intensive care medicine training courses in Germany: A national survey

In de hooggespannen omgeving van een intensive care-afdeling, waar machines voor patiënten ademen en monitoren de kleinste tekenen van leven bijhouden, worden artsen geconfronteerd met beslissingen waar geen enkel tekstboek hen volledig op kan voorbereiden. Dit zijn momenten waarop het medische team moet beslissen of zij agressieve behandelingen voortzetten die een lichaam in leven houden maar mogelijk niet de persoon weer tot leven brengen, of dat zij een stap terug doen en een natuurlijk overlijden toestaan. Dit proces houdt een afweging in tussen de eigen wensen van de patiënt, vaak vooraf schriftelijk vastgelegd, tegen de hoop van familieleden en het eigen morele kompas van de arts. De kernvraag is niet alleen wat medisch mogelijk is, maar wat ethisch juist is. In Duitsland zijn de wetten die deze keuzes reguleren in de afgelopen jaren aanzienlijk verschoven, waarbij meer gewicht is toegekend aan de schriftelijke instructies van de patiënt en er verduidelijking is gekomen dat het staken van een behandeling niet hetzelfde is als het doden van een patiënt. Toch zijn het kennen van de wet en je comfortabel voelen bij de beslissing twee verschillende dingen. Nu een nieuwe generatie artsen het vakgebied betreedt, die zij met zich meedraagt diverse culturele achtergronden en persoonlijke overtuigingen, wordt het begrijpen van hoe zij deze diepgaande keuzes navigeren essentieel voor de toekomst van de zorg.

Een team van onderzoekers zette zich scharpe om het morele landschap van deze jonge Duitse artsen in kaart te brengen. Tussen maart 2024 en maart 2025 nodigden zij artsen uit die momenteel een specialisatie in de intensive care volgden uit om deel te nemen aan een anonieme online enquête. Het doel was om te luisteren naar de stemmen van 1.152 artsen die de vragenlijst hadden ingevuld, van wie de meesten in hun dertiger jaren zaten en nog midden in hun specialistische opleiding zaten. De onderzoekers vroegen hen naar hun kennis van de Duitse wetgeving met betrekking tot zorg aan het einde van het leven, hun persoonlijke religieude overtuigingen en hoe zij specifieke, moeilijke scenario's zouden afhandelen waarbij patiënten zich aan het einde van hun leven bevinden. Ze wilden zien of het persoonlijke leven van de artsen hun professionele keuzes beïnvloedde en hoe hun standpunten vergeleken werden met die van oudere generaties artsen en hun internationale collega's.

De enquête toonde aan dat het persoonlijke leven van een arts diep verweven is met hun professionele beslissingen. De meest consistente factoren die de houding van een arts vormden ten opzichte van het staken of starten van levensverlengende behandeling waren hun religieuze affiliatie en hoe actief zij hun geloof belijden. Artsen die aangaven geen religieuze affiliatie te hebben, of die katholiek of protestant waren maar hun geloof niet actief belijden, waren eerder geneigd ermee in te stemmen dat het ethisch acceptabel is om behandeling uit te stellen of te staken. Daarentegen neigden artsen die religieus actief waren, of die zich als moslim of orthodox identificeerden, naar meer restrictieve opvattingen en vonden zij het moeilijker om in te stemmen met het staken van een behandeling. De grootte van de stad waar de arts werkte, speelde ook een rol; zij die praktiseerden in grotere, stedelijke gebieden waren over het algemeen opener voor het beperken van behandelingen dan zij in kleinere gemeenschappen. Dit suggereert dat hoewel medische training de technische vaardigheden biedt, het morele gewicht van deze beslissingen rust op een fundament van persoonlijke waarden en culturele opvoeding.

Wanneer de onderzoekers de artsen vroegen wat het belangrijkste was bij het besluiten om een behandeling te beperken, was het antwoord overweldigend duidelijk: de eigen wensen van de patiënt. Bijna alle respondenten waren het erover eens dat wat de patiënt wilde de meest doorslaggevende factor was, die zelfs de mening van familieleden of de eigen prognose van de arts over de ziekte overtrof. Dit markeert een duidelijke verschuiving ten opzichte van het verleden. Wanneer de huidige groep werd vergeleken met een soortgelijke studie onder Duitse artsen uit 2012, toonde de huidige groep arts-in-opleiding een veel sterkere focus op patiëntautonomie. Zij waren minder geneigd om een paternalistische benadering te hanteren waarbij de arts beslist wat het beste is, en meer geneigd om de instructies op te volgen die een patiënt heeft achtergelaten. Deze verschuiving naar het respecteren van de stem van de patiënt ging echter gepaard met een tekort aan juridische kennis. Waar de artsen uit 2012 zich zekerder voelden over de wetten rondom actieve euthanasie, gaven de huidige artsen-in-opleiding toe minder te weten over de specifieke regelgeving, ondanks het feit dat de wetten in de tussentijd zijn bijgewerkt.

Er ontstond een fascinerende en hardnekkige spanning toen de artsen gevraagd werden onderscheid te maken tussen twee specifieke handelingen: het uitstellen van een behandeling (het niet starten van een behandeling in eerste instantie) en het staken van een behandeling (het stoppen met een behandeling nadat deze is begonnen). Ethisch en juridisch beschouwen Duitse rechtbanken en medische richtlijnen deze twee handelingen als gelijkwaardig. Als een patiënt geen beademingsapparaat wil, is het even toegestaan om het nooit aan te zetten als om het later uit te zetten. Toch aarzelden de artsen toen zij een realistische casus kregen voorgelegd van een patiënt aan een beademingsapparaat. Hoewel zij in abstracte zin instemden met het staken van een behandeling, waren zij aanzienlijk meer bereid om een behandeling uit te stellen dan om een behandeling te staken. Zij gaven de voorkeur aan het laten sterven van een patiënt zonder een machine te starten, boven het starten van een machine en deze later weer uit te zetten. Deze aarzeling suggereert dat zelfs wanneer artsen de regels intellectueel begrijpen, het emotionele en psychologische gewicht van "iets doen" om het leven te stoppen, zwaarder aanvoelt dan "niets doen".

De studie benadrukte ook het collaboratieve karakter van deze beslissingen in Duitsland. In tegen tegenstelling tot sommige andere delen van de wereld, waar de senior arts het laatste woord zou kunnen hebben, hechtten Duitse arts-in-opleiding een hoge waarde aan de input van het gehele team. Zij geloofden dat verpleegkundigen, familieleden en senior artsen allemaal een stem moesten hebben in het besluitvormingsproces. Dit weerspiegelt een beweging naar een meer gedeeld model van zorg, waarbij de last van de beslissing wordt verdeeld onder degenen die de patiënt en de medische situatie het best kennen. De onderzoekers merkten echter op dat deze afhankelijkheid van anderen ook kan voortkomen uit het feit dat deze artsen nog in opleiding zijn en behoefte hebben aan begeleiding van meer ervaren collega's.

Uiteindelijk schetst het beeld er een van een beroep in transitie. De artsen van morgen zijn meer gericht op de stem van de patiënt dan hun voorgangers waren, en zij zijn comfortabeler met het idee om de natuur haar gang te laten gaan wanneer dat de wens van de patiënt is. Toch dragen zij de zware bagage van hun eigen religieuze en culturele achtergronden met zich mee, wat frictie kan veroorzaken in diverse medische teams. Zij worden ook geconfronteerd met een verwarrend juridisch landschap waarin de regels in theorie duidelijk zijn, maar in de praktijk vaak onzeker aanvoelen, met name wat betre het onderscheid tussen het starten en het staken van een behandeling betreft. De onderzoekers concluderen dat om deze jonge artsen te ondersteunen, medische opleidingen meer moeten doen dan alleen de wet onderwijzen; ze moeten gestructureerde training bieden over hoe zij de emotionele en ethische complexiteit van zorg aan het einde van het leven kunnen navigeren, om hen te helpen de brug te slaan tussen wat zij weten dat juist is en wat zij voelen dat zij kunnen doen.