Medical-ethical knowledge, moral attitudes and end-of-life decision- making among physicians attending intensive care medicine training courses in Germany: A national survey

기계가 환자를 대신해 숨을 쉬고 모니터가 생명의 가장 미세한 신호까지 추적하는 중환자실이라는 고도의 긴박한 환경에서, 의사들은 교과서만으로는 온전히 대비할 수 없는 결정들에 직면한다. 이는 의료진이 신체를 살려두기는 하지만 인간으로서의 삶을 회복시켜 주지는 못할 수도 있는 공격적인 치료를 계속할 것인지, 아니면 한 걸음 물러나 자연스러운 죽음을 허용할 것인지를 결정해야 하는 순간들이다. 이 과정은 환자 본인의 의지(종종 사전에 서면으로 작성된)와 가족의 희망, 그리고 의사 자신의 도덕적 나침반 사이에서 무게를 다는 일을 포함한다. 핵심 질문은 단순히 의학적으로 무엇이 가능한가가 아니라, 윤리적으로 무엇이 옳은가이다. 독일에서 이러한 선택들을 규율하는 법률은 최근 몇 년간 크게 변화하였으며, 환자의 서면 지침에 더 큰 비중을 두고 치료를 중단하는 것이 환자를 죽이는 것과 같지 않음을 명확히 했다. 그러나 법을 아는 것과 그 결정에 대해 확신을 느끼는 것은 별개의 문제이다. 다양한 문화적 배경과 개인적 신념을 지닌 새로운 세대의 의사들이 의료계에 진입함에 따라, 이들이 이러한 심오한 선택들을 어떻게 헤쳐 나가는지 이해하는 것은 향후 의료의 미래를 위해 필수적이다.

한 연구팀이 이 젊은 독일 의사들의 도덕적 지형을 그려내고자 했다. 2024년 3월부터 2025년 3월 사이에, 연구진은 현재 중환자 의학을 수련 중인 의사들에게 온라인 설문조사 참여를 요청했다. 목표는 설문지를 완료한 1,152명 의사의 목소리를 듣는 것이었으며, 이들 대부분은 30대 초반이었고 여전히 전문의 수련 과정 중에 있었다. 연구진은 그들에게 임종기 환자와 관련된 구체적이고 어려운 시나리오를 어떻게 다룰 것인지, 그리고 독일의 임종 간호 관련 법률에 대한 지식과 개인적 종교 신념에 대해 물었다. 그들은 의사들의 개인적인 삶이 전문적인 선택에 영향을 미치는지, 그리고 그들의 견해가 이전 세대의 의사들이나 국제적인 동료들과 어떻게 비교되는지 확인하고자 했다.

설문조사 결과, 의사의 개인적인 삶은 그들의 전문적인 결정과 깊게 얽혀 있음이 드러났다. 생명 유지 치료를 중단하거나 시작하는 것에 대한 의사의 태도를 형성하는 가장 일관된 요인은 종교적 소속과 신앙생활의 적극성 정도였다. 종교적 소속이 없다고 밝히거나, 가톨릭 또는 개신교 신자이지만 신앙생활을 적극적으로 하지 않는 의사들은 치료를 유보하거나 철회하는 것이 윤리적으로 수용 가능하다는 데 더 많이 동의했다. 반면, 종교 활동이 활발하거나 이슬람교 또는 정교회 신자인 의사들은 치료 중단에 동의하는 것을 더 어려워하며 더 제한적인 견해를 보이는 경향이 있었다. 의사가 근무하는 도시의 규모 또한 역할을 했다. 대도시에서 근무하는 의사들이 작은 공동체에서 근무하는 의사들보다 치료를 제한하는 것에 일반적으로 더 개방적이었다. 이는 의학적 훈련이 기술적 숙련도를 제공할 수는 있지만, 이러한 결정의 도덕적 무게는 개인의 가치관과 문화적 배경이라는 토대 위에 실려 있다는 점을 시사한다.

연구진이 의사들에게 치료를 제한하기로 결정할 때 무엇이 가장 중요한지를 물었을 때, 그 대답은 압도적으로 명확했다: 바로 환자 자신의 의지였다. 거의 모든 응답자가 가족의 의견이나 의사의 질병 예후보다 환자가 원하는 것이 단연 가장 중요한 요소라는 데 동의했다. 이는 과거와 구별되는 뚜렷한 변화다. 2012년에 실시된 독일 의사 대상 유사 연구와 비교했을 때, 현재의 수련의들은 환자의 자율성에 훨씬 더 강한 초점을 맞추고 있었다. 그들은 의사가 최선이라고 결정하는 온정주의적 접근 방식에 의존하기보다, 환자가 남긴 지침을 따를 가능성이 더 높았다. 그러나 환자의 목소리를 존중하는 이러한 변화에는 법적 지식의 공백이 뒤따랐다. 2012년의 의사들은 적극적 안락사를 둘러싼 법률에 대해 더 자신감을 느꼈던 반면, 현재의 수련의들은 그 사이 법률이 업데이트되었음에도 불구하고 특정 법적 규정에 대해서는 지식이 적다고 인정했다.

의사들이 두 가지 구체적인 행위, 즉 치료의 유보(처음부터 시작하지 않는 것)와 치료의 철회(시작한 후 중단하는 것)를 구분하도록 요청받았을 때 흥미롭고 지속적인 긴장이 나타났다. 독일의 법원과 의료 지침은 이 두 행위를 동등하게 취급한다. 만약 환자가 인공호흡기를 원하지 않는다면, 나중에 끄는 것만큼이나 처음에 켜지 않는 것도 허용된다. 그러나 의사들에게 인공호흡기를 사용 중인 환자에 대한 현실적인 사례 연구를 제시하자, 그들은 망설였다. 그들은 치료를 중단하는 것이 수용 가능하다는 점에는 추상적으로 동의했지만, 치료를 철회하는 것보다는 유보하는 것에 훨씬 더 높은 의지를 보였다. 그들은 기계를 시작한 후 끄기보다는, 기계를 아예 시작하지 않는 쪽을 선호했다. 이러한 망설임은 의사들이 지식적으로는 규칙을 이해하고 있음에도 불구하고, 무언가를 멈추기 위해 '행하는' 것이 아무것도 '하지 않는' 것보다 심리적, 정서적 무게가 더 무겁게 느껴진다는 것을 시사한다.

이 연구는 또한 독일 내에서의 결정이 갖는 협력적 성격을 강조했다. 선임 의사가 최종 결정권을 갖는 다른 지역들과 달리, 독일의 수련의들은 의사 결정 과정에서 팀 전체의 의견을 높게 평가했다. 그들은 간호사, 가족, 그리고 선임 의사들이 모두 결정 과정에 목소리를 내야 한다고 믿었다. 이는 환자와 의료 상황을 가장 잘 아는 이들에게 결정의 부담을 분산시키는, 보다 공유된 케어 모델로의 이동을 반영한다. 그러나 연구진은 이러한 타인에 대한 의존이 이 의사들이 아직 수련 중이며 더 경험 많은 동료들의 지도가 필요하다고 느끼기 때문일 수도 있다고 언급했다.

결국, 나타나는 모습은 과도기에 있는 전문직의 모습이다. 내일의 의사들은 이전 세대보다 환자의 목소리에 더 집중하고 있으며, 환자가 원하는 경우 자연의 섭리에 맡기는 것에 더 익숙하다. 그럼에도 불구하고, 그들은 다양한 의료 팀 내에서 마찰을 일으킬 수 있는 자신의 종교적, 문화적 배경이라는 무거운 짐을 지고 있다. 또한 그들은 이론적으로는 명확하지만 실제로는 불확실하게 느껴지는, 특히 치료를 중단하고 시작하는 것과 관련하여 혼란스러운 법적 지형에 직면해 있다. 연구진은 이 젊은 의사들을 지원하기 위해 의학 교육이 단순히 법을 가르치는 것을 넘어, 임종 간호의 정서적, 윤리적 복잡성을 헤쳐 나가는 방법에 대한 구조화된 훈련을 제공하여, 그들이 무엇이 옳은지 아는 것과 무엇을 할 수 있는지 느끼는 것 사이의 간극을 메울 수 있도록 도와야 한다고 결론지었다.