Medical-ethical knowledge, moral attitudes and end-of-life decision- making among physicians attending intensive care medicine training courses in Germany: A national survey

在重症监护室这种高压力的环境下，机器为患者呼吸，监护仪追踪着生命最微弱的迹象，医生们面临着任何教科书都无法完全让他们做好准备的抉择。在这些时刻，医疗团队必须决定是继续采取积极的治疗手段来维持躯体的存活，即便这可能无法恢复一个人的生命，还是退后一步，让自然死亡发生。这一过程涉及权衡患者本人的意愿（通常已事先写明）、家属的期望以及医生自身的道德准则。核心问题不仅在于医学上是否可行，更在于在伦理上是否正确。在德国，规范这些选择的法律在近年来发生了显著变化，赋予了患者的书面指示更高的权重，并明确了停止治疗并不等同于杀害患者。然而，了解法律与在心理上接受这一决定是两回事。随着新一代医生带着多元的文化背景和个人信仰进入这一领域，理解他们如何应对这些深刻的选择，对于护理工作的未来至关重要。

一组研究人员致力于绘制这些年轻德国医生的道德图景。在2024年3月至2025年3月期间，他们邀请了正在接受重症监护医学培训的医生参与一项匿名在线调查。目标是倾听1,152名完成问卷的医生的声音，其中大多数人处于三十出头、仍处于专科培训阶段。研究人员询问了他们对德国关于临终关怀相关法律的了解程度、个人的宗教信仰，以及他们将如何处理涉及临终患者的具体且困难的情境。他们希望观察医生的个人生活是否影响了他们的职业选择，以及他们的观点如何与老一辈医生及国际同行进行比较。

调查显示，医生的个人生活与其职业决策深度交织在一起。塑造医生对待停止或开始维持生命治疗态度的最一致因素，是他们的宗教信仰以及他们实践信仰的活跃程度。那些自认为没有宗教信仰，或者虽然是天主教或新教徒但不积极实践信仰的医生，更容易同意拒绝或撤回治疗在伦理上是可接受的。相比之下，宗教活跃的医生，或认同自己为穆斯林或东正教徒的医生，往往持有更为保守的观点，觉得很难同意停止治疗。医生执业所在城镇的大小也起到了作用；在大型城市执业的医生通常比在小型社区执业的医生更开放地接受限制治疗。这表明，虽然医学培训提供了技术技能，但这些决定的道德重量却是承载在个人价值观和文化背景的基础之上的。

当研究人员询问医生在决定限制治疗时什么最为重要时，答案是压倒性的明确：患者自身的意愿。几乎所有的受访者都同意，患者的想法是单一最重要的因素，甚至超过了家属的意见或医生对疾病预后的判断。这标志着一个明显的转变。与2012年进行的一项针对德国医生的类似研究相比，目前的受训人员表现出了对患者自主权的更强关注。他们不太可能依赖于医生决定什么是最好的那种家长式作风，而更倾向于遵循患者留下的指示。然而，这种向尊重患者声音的转变也伴随着法律知识的缺口。尽管在间隔期间法律已经进行了更新，但与2012年的医生相比，目前的受训人员承认自己对有关主动安乐死的具体法律规定了解较少。

当医生被要求区分两种特定行为时，出现了一种引人入胜且持久的张力：拒绝治疗（最初就不开始）和撤回治疗（在开始之后停止）。在伦理和法律上，德国法院和医疗指南将这两种行为视为等同。如果一名患者不想要呼吸机，那么不启动它与稍后将其关闭一样是允许的。然而，当医生面对一个关于使用呼吸机的现实案例研究时，他们犹豫了。虽然他们在抽象层面上同意停止治疗是可接受的，但他们明显更愿意“拒绝”而非“撤回”治疗。他们宁愿让一名患者在没有机器的情况下死亡，也不愿先启动一台机器然后再将其关闭。这种犹豫表明，即使医生在理智上理解规则，停止生命的行为所带来的情感和心理压力，似乎比“不做任何事”要沉重得多。

研究还强调了德国这类决策的协作性质。与在世界其他一些地方由资深医生掌握最终决定权不同，德国的受训医生高度重视整个团队的投入。他们认为护士、家属和资深医生都应该在决策过程中拥有发言权。这反映了一种向更具共享模式的护理模式的转变，即决策的负担由最了解患者和医疗状况的人共同分担。然而，研究人员指出，这种对他人的依赖也可能源于这些医生仍处于培训阶段，感到需要从更有经验的同事那里获得指导。

最终，呈现出的景象是一个处于转型中的职业。未来的医生比前辈更关注患者的声音，并且在患者渴望顺应自然时，他们更乐于接受让自然规律发挥作用的做法。然而，他们也背负着自身宗教和文化背景带来的沉重包袱，这可能会在多元化的医疗团队中产生摩擦。他们还面临着一个理论上规则清晰但在实践中往往感到不确定的复杂法律环境，特别是在关于停止与开始治疗的区别方面。研究人员得出结论，为了支持这些年轻医生，医学教育不仅需要教授法律，还必须提供关于如何应对临终关怀中情感和伦理复杂性的结构化培训，帮助他们在“知道什么是正确的”与“感觉自己能做什么”之间架起桥梁。