Effects of different administration routes of esketamine on postoperative hyperalgesia in elderly patients undergoing laparoscopic gastrointestinal tumour surgery: a single-centre, prospective, randomised, double-blind, controlled trial

بالنسبة للعديد من كبار السن الذين يواجهون جراحة لاستئصال أورام من المعدة أو الأمعاء، غالبًا ما تكون العملية نفسها بمثابة انتصار للطب الحديث. إذ تتيح تقنيات التنظير البطني للجراحين إجراء العمليات عبر شقوق صغيرة، مما يقلل من وقت التعافي والتروما الجسدية. ومع ذلك، حتى مع هذه القطوع الأصغر، لا يزال الجسم يتفاعل مع إجهاد العملية وثاني أكسيد الكربون المستخدم لنفخ البطن. يمكن لهذا الإجهاد أن يحفز استجابة بيولوجية معقدة حيث يصبح الجهاز العصبي شديد الحساسية للألم. هذه الحالة، المعروفة باسم "فرط التألم" (hyperalgesia)، تعني أن اللمسة التي ينبغي أن تكون خفيفة قد تُسجل كألم حاد أو حارق. وبينما يستخدم الأطباء غالبًا مسكنات قوية تسمى الأفيونات لإدارة هذا الألم، إلا أن هناك عقبة: فاستخدام الكثير من هذه الأدوية يمكن أن يجعل الجهاز العصبي أكثر حساسية، مما يخلق حلقة مفرغة حيث يحتاج المرضى إلى المزيد من الدواء للحصول على نفس القدر من الراحة، ومع ذلك يشعرون بمزيد من الألم. إن إيجاد طريقة لكسر هذه الحلقة دون التسبب في آثار جانبية مثل الارتباك أو مشاكل التنفس هو هدف رئيسي للجراحين وأطباء التخدير الذين يعالجون المرضى المسنين.

في دراسة حديثة أجريت في مستشفى في منغوليا الداخلية، سعى الباحثون لحل لغز محدد يتعلق بكيفية الاستخدام الأمثل لعقار يسمى "إسكيتامين" (esketamine) للوقاية من هذه الحساسية المتزايدة للألم. الإسكيتامين هو مسكن قوي يعمل بشكل مختلف عن الأفيونات؛ فهو يحجب مستقبلات معينة في الدماغ تشارك في تضخيم إشارات الألم. وبينما كان الأطباء يعلمون أن الإسكيتامين يمكن أن يساعد، إلا أنهم لم يكونوا يعرفون الطريقة المثلى لإعطائه للمرضى المسنين. هل يجب ضخه ببطء وثبات في مجرى الدم طوال فترة الجراحة، أم يجب إعطاؤه كجرعة سريعة في لحظة معينة؟ وللإجابة على ذلك، سجل الفريق تسعة وتسعين مريضًا مسنًا، تتراوح أعمارهم جميعًا بين ستين وستة وسبعين عامًا، ممن كان من المقرر خضوعهم لجراحة تنظيرية اختيارية لأورام الجهاز الهضمي. تم تقسيم المرضى عشوائيًا إلى ثلاث مجموعات لاختبار مناهج مختلفة. تلقت المجموعة الأولى تنقيطًا مستمرًا وثابتًا من الإسكيتامين بدءًا من قبل الجراحة واستمرارًا حتى ثلاثين دقيقة قبل نهايتها. وتلقت المجموعة الثانية نفس الجرعة الابتدائية ولكنها حصلت على حقنة إضافية واحدة من العقار قبل ثلاثين دقيقة من إغلاق الجراح للجرح. أما المجموعة الثالثة فكانت مجموعة ضابطة، حيث تلقت إدارة قياسية للألم باستخدام عقار آخر يسمى "سوفنتانيل" (sufentanil) ومحلول ملحي بدلاً من الإسكيتامين.

كشفت نتائج الدراسة عن فائز واضح في سباق التحكم الأفضل في الألم. فقد كان المرضى الذين تلقوا التنقيط المستمر من الإسكيتامين في حالة أفضل بكثير من أولئك الذين تلقوا الجرعة الإضافية الواحدة أو الرعاية القياسية وحدها. وعندما قاس الباحثون مقدار الضغط اللازم للتسبب في الألم على الجلد بالقرب من الشق وعلى الساعد، أظهرت مجموعة التنقيط المستمر أعلى مقاومة للألم، مما يعني أن أعصابهم كانت أقل حساسية. كما تطلبت هذه المجموعة كمية أقل بكثير من الأدوភាព الأفيونية أثناء وبعد الجراحة. وفي الواقع، طلبوا جرعات أقل من مسكنات الألم من خلال مضخات التحكم الخاصة بالمرضى وسجلوا درجات ألم أقل بعد أربع وعشرين وثمان وأربعين ساعة من العملية. ولعل الأهم بالنسبة لكبار السن، هو أن هذه المجموعة عانت من آثار جانبية أقل؛ فقد كانوا أقل عرضة بكثير للمعاناة من الغثيان والقيء، وكان لديهم حالات أقل من الألم المفاجئ والشديد الذي يتطلب دواءً إضافيًا. أما المجموعة التي تلقت الجرعة الإضافية الواحدة من الإسكيتامين فقد كان أداؤها أفضل من المجموعة الضابطة، لكنها لم تكن بمستوى المجموعة التي تلقت التنقيط المستمر.

كما تناولت الدراسة المخاوف المتعلقة بالسلامة التي تصاحب غالبًا استخدام أدوية مثل الإسكيتامين لدى كبار السن. كان هناك قلق واسع النطاق من أن هذه الأدوية قد تسبب الارتباك أو الهذيان بعد الجراحة، وهو مضاعفة خطيرة لكبار السن. ومع ذلك، في هذه التجربة، لم يصاب أي مريض في أي من المجموعات الثلاث بالهذيان بعد الجراحة. ووجد الباحثون أن طريقة الإعطاء المستمرة حافظت على مستوى ثابت من الدواء في الدم، مما منع على الأرجح التقلبات التي يمكن أن تؤدي أحيانًا إلى الآثار الجانبية. وبينما وفرت طريقة الجرعة الواحدة بعض الحماية، إلا أنها تركت فجوات في التغطية مع تلاشي مفعول الدواء، مما قد يسمما بوقوع إشارات الألم مرة أخرى. في المقابل، حافظ التنقيط المستمر على درع ثابت ضد هذه الإشارات. وتشير النتوات إلى أنه بالنسبة للمرضى المسنين الذين يخضعون لهذا النوع من جراحات البطن الكبرى، فإن التسريب البطيء والثابت للإسكيتامين يعد استراتيجية متفوقة. فهو لا يبقي الألم بعيدًا بفعالية أكبر فحسب، بل يقلل أيضًا من الحاجة إلى مسكنات الألم القوية الأخرى ويخفض خطر حدوث آثار جانبية غير سارة، مما يوفر مسارًا أوضح للتعافي دون ضبابية الارتباك.