Correction of Neglected Clubfoot With Midfoot Closed Wedge Osteotomy and Circular External Frame

تولد بعض الأقدام ملتوية، وهي حالة تُعرف باسم القدم المخلبية (clubfoot)، حيث ينثني القدم نحو الداخل والأسفل. بالنسبة للعديد من الأطفال، يمكن لعمليات التمدد اللطيفة واستخدام القوالب في مرحلة الطفولة المبكرة أن تعيد استقامة الطرف، مما يسمح بحياة طبيعية. ولكن بالنسبة لمجموعة صغيرة من المرضى، لم يتم علاج هذه الحالة أبدًا، أو فشل العلاج، مما تركهم مع تشوه شديد وصلب يستمر حتى مرحلة البلوغ. هذه الحالات المهملة ليست مجرد مسألة مظهر؛ فالعظام تكون محبوسة في شكل غريب، والمفاصل تكون متيبسة، ولا يمكن للقدم أن تلمس الأرض بشكل مسطح. يصبح المشي صراعاً، ويكون الألم مستمراً، وغالباً ما يكون ارتداء حذاء قياسي أمراً مستحيلاً. لقد كان التحدي الذي واجه الجراحين لفترة طويلة هو كيفية إصلاح قدم تعاني من تشوه شديد وتيبس هائل دون التسبب في مشاخت جديدة مثل التيبس الدائم أو الحاجة إلى دمج كامل للمفاصل.

في دراسة امتدت لقرابة ثلاثة عقود، بحث فريق من الجراحين في طريقة محددة لمعالجة هذه المشكلة الصعبة. فقد ركزوا على تقنية تجمع بين قطع دقيق في منتصف القدم وإطار معدني دائري يُلبس حول الساق. هذا النهج، الذي طُبق على واحد وعشرين مريضاً بـستة وعشرين قدماً مصابة، هدف إلى إعادة تشكيل بنية العظام مع الحك إبقاء القدم متحركة. ووجد الباحثون أنه بالنسبة لأغلبية هؤلاء المرضى، نجحت الطريقة في استعادة قدم مسطحة ووظيفية، مما سمح لهم بالمشي دون ألم وارتداء الأحذية العادية مرة أخرى. وبينما كانت العملية تتطلب الصبر وتحمل بعض المخاطر، فإن النتائج تشير إلى أن هذا الجمع بين قطع العظام والدعامة الخارجية يوفر بديلاً قوياً للجراحات الأكثر جذريّة لمن يعانون من القدم المخلبية الشديدة المهملة.

الحالة التي عالجها الفريق هي ما يسمونه "القدم المخلبية المهملة". ويغطي هذا المصطلح الأقدام التي لم تُعالج كرضع، أو الحالات التي فشلت فيها العلاجات السابقة، مما ترك التشوه مقاوماً للرعاية القياسية. في هذه الأقدام، نمت العظام في وضع ملتوي، وتشنجت الأنسجة الرخوة حولها. غالباً ما تتضمن الجراحة التقليدية لمثل هذه الحالات الشديدة إزالة أجزاء من العظم أو دمج المفاصل معاً لإجبار القدم على اتخاذ خط مستقيم. وبينما يمكن لهذا الإجراء أن يوقف التشوه، إلا أنه غالباً ما يترك القدم متيبسة وغير قادرة على الحركة بشكل طبيعي، وهو ما قد يكون بنفس قدر الإعاقة التي يسببها الالتواء الأصلي. أراد الجراحون في هذه الدراسة معرفة ما إذا كان بإمكانهم تصحيح الشكل دون التضحية بقدرة القدم على الحركة.

تتضمن الطريقة التي اختبروها خطوتين رئيسيتين. أولاً، يقوم الجراح بإجراء قطع في منتصف القدم، وتحديداً بإزالة قطعة تشبه الإسفين من العظم في المنطقة التي تشمل عظمة الكعب (cuboid) وأحياناً عظمة النفيخ (navicular). هذا ليس مجرد قطع بسيط؛ بل هو عملية "طرح"، مما يعني إخراج قطعة من العظم للسماح باستقامة القدم. تخيل قطعة خشب منحنية؛ إذا قطعت إسفيناً من داخل الانحناء، يمكن تقريب الطرفين معاً لتعديل الخشب. في قدم الإنسان، يسمح إزالة هذا الإسفين للهيكل الملتوي بالانهيار في وضع مسطح (plantigrade)، حيث يستقر باطن القدم بالتساوي على الأرض.

وبمجرد قطع العظم ووضع القدم في الوضع الصحيح، لا يعتمد الجراح على صفائح أو براغي داخلية لتثبيتها هناك. بد instead، يقوم بتثبيت مثبت خارجي دائري، وهو جهاز مصنوع من حلقات معدنية تحيط بالساق والقدم، متصلة بقضبان وأسلاك تمر عبر الجلد وتصل إلى العظم. يعمل هذا الإطار كدعامة قابلة للتعديل؛ فهو يثبت القدم في وضعها الجديد والمصحح أثناء التئام العظم. ويمكن تعديل الإطار بمرور الوقت، مما يسمح للجراحين بإجراء تغييرات صغيرة وتدريجية إذا لزم الأمر. هذا الدعم الخارجي يمنح العظم الاستقرار الذي يحتاجه للالتحام بالشكل الصحيح دون صلابة دمج المفاصل الكامل.

بحثت الدراسة في سجلات واحد وعشرين مريضاً عولجوا بين عامي 1993 و2021. تراوحت أعمار هؤلاء الأفراد من أطفال فوق سن العاشرة إلى بالغين يصل عمرهم إلى ثمانية وخمسين عاماً. وكانت حالاتهم متنوعة؛ فبعضهم ولد بالتشوه، بينما أصيب آخرون به نتيجة تلف عصبي، أو شلل الأطفال، أو إصابات سابقة. ورغم اختلاف هذه الأسباب، طبق الجراحون نفس التقنية الأساسية: إزالة إسفين من العظم في منتصف القدم وتثبيته بالإطار الدائري. وفي بعض الحالات، أجروا أيضاً إجراءات إضافية، مثل إطالة وتر أخيل أو قطع عظام أخرى، اعتماداً على مدى شدة التشوه.

كانت النتائج مشجعة. فبعد متابعة المرضى لمدة عام واحد على الأقل، وجد الباحثون أن ما يقرب من ثلثي الأقدام، وتحديداً أربعة عشر حالة من أصل واحد وعشرين، حققت نتيجة "جيدة". أفاد هؤلاء المرضى بعدم وجود ألم، وبإمكانهم المشي بقدم مسطحة، وارتداء الأحذية التقليدية. وحصل أربعة مرضى آخرين على نتائج "متوسطة"؛ حيث كانت أقدامهم مسطحة ووظيفية، لكنهم ظلوا يعانون من بعض المشكلات البسيطة مثل نقص الحركة أو وجود التواء متبقٍ طفيف. أما ثلاث حالات فقط فقد كانت نتائجها "ضعيفة"، مما يعني عودة التشوه أو بقاء مشكلات كبيرة. يشير هذا إلى أنه بالنسبة لمعظم الأشخاص الذين يعانون من هذه الحالة الصعبة، نجحت التقنية في استعادة وظيفة القدم.

لم تكن العملية خالية من التحديات. فقد تباين الوقت الذي ارتداه المرضى الإطار الخارجي، حيث تراوح بين شهرين وعشرة أشهر، وكان معظمهم يرتديه لمدة تتراوح بين ثلاثة إلى خمسة أشهر. وخلال هذه الفترة، كان العارض الأكثر شيوعاً هو الألم المرتبط بالدبابيس التي ثبتت الإطار بالعظم، والذي غالباً ما نتج عن التهابات طفيفة في نقاط دخول الجلد. وشملت المشكلات الأخرى تأخراً في التئام العظام، أو في حالات نادرة، تيبس المفاصل واندماجها تلقائياً. احتاج مريض واحد إلى جراحة ثانية لنقل وتر. وبالرغم من هذه العقبات، لم يحتج غالبية المرضى إلى عمليات إضافية، واعتبر معدل المضاعفات الإجمالي مقبولاً بالنظر إلى شدة التشوه الأولي.

يؤكد المؤلفون أن نهجهم يختلف عن الطرق الأخرى لأن التركيز ينصب تحديداً على طرح عظم منتصف القدم بالتزامن مع الإطار الخارجي، بدلاً من الاعتماد فقط على تحرير الأنسجة الرخوة أو دمج القدم بأكملها. ويجادلون بأن هذه التقنية تحافظ على المزيد من الحركة الطبيعية للقدم مقارنة بجراحات الدمج التقليدية. وبينما كانت الدراسة استرجاعية (retrospective)، بمعنى أنها اعتمدت على مراجعة السجلات الماضية بدلاً من التخطيط المسبق للعلاج، كما أن عدد المرضى كان صغيراً نسبياً، إلا أن اتساق النتائج الإيجابية عبر مختلف الأعمار وأسباب التشوه يعد أمراً لافتاً. وتخلص الدراسة إلى أن هذه الطريقة تعد خياراً قيماً لمرضى محددين يعانون من القدم المخلبية المهملة، حيث توفر وسيلة لتصحيح التشوهات الشديدة مع الحفاظ على قدرة القدم على أداء وظائفها.