Correction of Neglected Clubfoot With Midfoot Closed Wedge Osteotomy and Circular External Frame

Alcuni piedi nascono storti, una condizione nota come piede equino-varo, in cui il piede ruota verso l'interno e verso il basso. Per molti bambini, un delicato stretching e l'uso di calchi nella prima infanzia possono raddrizzare l'arto, permettendo una vita normale. Ma per un piccolo gruppo di pazienti, la condizione non è mai stata trattata, o il trattamento è fallito, lasciando una deformità grave e rigida che persiste fino all'età adulta. Questi casi trascurati non sono solo una questione di aspetto; le ossa sono bloccate in una forma strana, le articolazioni sono rigide e il piede non riesce a toccare il suolo in modo piatto. Camminare diventa una lotta, il dolore è costante e infilare un piede in una scarpa standard è spesso impossibile. La sfida per i chirurghi è stata a lungo capire come sistemare un piede che è sia gravemente deformato che incredibilmente rigido senza causare nuovi problemi come la rigidità permanente o la necessità di una fusione completa delle articolazioni.

In uno studio che copre quasi tre decenni, un team di chirurghi ha investigato un metodo specifico per affrontare questo difficile problema. Si sono concentrati su una tecnica che combina un taglio preciso nel mezzo del piede con un telaio metallico circolare indossato all'esterno della gamba. Questo approccio, utilizzato su ventuno pazienti con ventisei piedi affetti, mirava a rimodellare la struttura ossea mantenendo al contempo la mobilità del piede. I ricercatori hanno scoperto che, per la maggioranza di questi pazienti, il metodo ha ripristinato con successo un piede piatto e funzionale, permettendo loro di camminare senza dolore e di indossare nuovamente scarpe regolari. Sebbene il processo richiedesse pazienza e comportasse alcuni rischi, i risultati suggeriscono che questa combinazione di taglio osseo e tutore esterno offre un'alternativa potente a interventi chirurgici più drastici per coloro che soffrono di piede equino-varo trascurato grave.

La condizione che il team ha affrontato è quella che chiamano piede equino-varo trascurato. Questo termine comprende i piedi che non sono mai stati trattati durante l'infanzia, o i casi in cui i trattamenti precedenti sono falliti, lasciando la deformità resistente alle cure standard. In questi piedi, le ossa sono cresciute in una posizione contorta e i tessuti molli si sono ristretti attorno ad esse. La chirurgia tradizionale per tali casi gravi spesso prevede la rimozione di parti dell'osso o la fusione delle articolazioni per forzare il piede in linea retta. Sebbene ciò possa fermare la deformità, spesso lascia il piede rigido e incapace di muoversi naturalmente, il che può essere altrettanto invalidante del torcicollo originale. I chirurghi in questo studio volevano vedere se potevano correggere la forma senza sacrificare la capacità di movimento del piede.

Il metodo che hanno testato prevede due fasi principali. Primo, il chirurgo effettua un taglio nel mezzo del piede, precisamente rimuovendo un pezzo di osso a forma di cuneo dall'area che include l'osso cuboide e talvolta l'osso navicolare. Questo non è un semplice taglio; è una sottrazione, il che significa che un pezzo di osso viene rimosso per consentire il raddrizzamento del piede. Immaginate un pezzo di legno piegato; se si ricava un cuneo dall'interno della piega, le due estremità possono essere avvicinate per raddrizzare il legno. Nel piede umano, la rimozione di questo cuneo permette alla struttura contorta di collassare in una posizione piatta e plantigrada, dove la pianta del piede poggia uniformemente sul terreno.

Una volta tagliata l'osso e posizionato correttamente il piede, il chirurgo non si affida a placche o viti interne per tenerlo in quella posizione. Inveve, applica un fissatore esterno circolare, un dispositivo composto da anelli metallici che circondano la gamba e il piede, collegati da aste e fili che passano attraverso la pelle e penetrano nell'osso. Questo telaio funge da impalcatura regolabile. Mantiene il piede nella sua nuova posizione corretta mentre l'osso guarisce. Il telaio può essere regolato nel tempo, permettendo ai chirurghi di apportare piccoli cambiamenti graduali se necessario. Questo supporto esterno fornisce all'osso la stabilità necessaria per fondersi nella forma corretta senza la rigidità di una fusione articolare completa.

Lo studio ha esaminato ventuno pazienti trattati tra il 1993 e il 2021. Questi individui variavano da bambini sopra i dieci anni fino ad adulti fino a cinquantotto anni. Le loro condizioni variavano; alcuni erano nati con la deformità, altri l'avevano a causa di danni nervosi, poliomielite o vecchie lesioni. Nonostante queste diverse cause, i chirurghi hanno applicato la stessa tecnica fondamentale: la rimozione del cuneo osseo nel mezzo del piede e il fissaggio con il telaio circolare. In alcuni casi, hanno anche eseguito procedure aggiuntive, come l'allungamento del tendine di Achille o il taglio di altri ossi, a seconda della gravità della deformità.

I risultati sono stati incoraggianti. Dopo aver seguito i pazienti per almeno un anno, i ricercatori hanno scoperto che quasi due terzi dei piedi, nello specifico quattordici casi su ventuno, hanno ottenuto un risultato "buono". Questi pazienti non riferivano dolore, potevano camminare con un piede piatto e potevano indossare scarpe convenzionali. Altri quattro pazienti hanno ottenuto risultati "medi"; i loro piedi erano piatti e funzionali, ma presentavano ancora alcuni problemi minori come una ridotta mobilità o una leggera torsione residua. Solo tre pazienti hanno avuto risultati "scarsi", il che significa che la deformità è tornata o sono rimasti problemi significativi. Ciò suggerisce che, per la maggior parte delle persone con questa difficile condizione, la tecnica ha ripristinato con successo un piede funzionale.

Il processo non è stato privo di sfide. Il tempo in cui i pazienti hanno indossato il telaio esterno è variato, durando da due a dieci mesi, con la maggior parte che lo ha indossato per tre o cinque mesi. Durante questo periodo, la complicazione più comune è stata il dolore relativo ai perni che tenevano il telaio all'osso, spesso causato da lievi infezioni nei punti di ingresso cutanei. Altri problemi hanno incluso ritardi nella guarigione ossea o, in casi rari, il fatto che le articolazioni diventassero rigide e si fondessero spontaneamente. Un paziente ha richiesto un secondo intervento per il trasferimento di un tendine. Nonostante queste difficoltà, la maggior parte dei pazienti non ha avuto bisogno di ulteriori operazioni e il tasso complessivo di complicazioni è stato considerato accettabile vista la gravità della deformità iniziale.

Gli autori sottolineano che il loro approccio differisce da altri metodi perché si concentra specificamente sulla sottrazione ossea del mesopiede combinata con il telaio esterno, piuttosto che fare affidamento esclusivamente su rilasci dei tessuti molli o sulla fusione dell'intero piede. Affermano che questa tecnica preserva più del movimento naturale del piede rispetto alle tradizionali chirurgie di fusione. Sebbene lo studio sia stato retrospettivo, ovvero che ha analizzato i record passati invece di pianificare il trattamento in anticipo, e che il numero di pazienti fosse relativamente piccolo, la coerenza dei risultati positivi attraverso diverse età e cause della deformità è degna di nota. Lo studio conclude che questo metodo è un'opzione preziosa per i pazienti selezionati con piede equino-varo trascurato, offrendo un modo per correggere deformità gravi mantenendo la capacità funzionale del piede.