Correction of Neglected Clubfoot With Midfoot Closed Wedge Osteotomy and Circular External Frame

Sommige voeten worden verdraaid geboren, een conditie die bekend staat als clubvoet, waarbij de voet naar binnen en naar beneden draait. Voor veel kinderen kan zachte rekken en gipsen in de vroege zuigelingenleeftijd de ledemaat rechtzetten, waardoor een normaal leven mogelijk is. Maar voor een kleine groep patiënten werd de conditie nooit behandeld, of faalde de behandeling, waardoor ze achterbleven met een ernstige, rigide misvorming die tot in volwassenheid voortduurt. Deze verwaarloosde gevallen gaan niet alleen over het uiterlijk; de botten zijn vergrendeld in een vreemde vorm, de gewrichten zijn stijf en de voet kan de grond niet plat raken. Lopen wordt een strijd, pijn is constant en het passen van een standaard schoen is vaak onmogelijk. De uitdaging voor chirurgen is lang geweest hoe ze een voet kunnen herstellen die zowel ernstig misvormd als ongelooflijk stijf is, zonder nieuwe problemen te veroorzaken zoals permanente stijfheid of de noodzaak voor een volledige fusie van de gewrichten.

In een studie die bijna drie decennia beslaat, onderzochten een team van chirurgen een specifieke methode om dit moeilijke probleem aan te pakken. Ze richtten zich op een techniek die een precieze snede in het midden van de voet combineert met een circulaire metalen frame dat om het been wordt gedragen. Deze aanpak, toegepast op eenentwintig patiënten met zesentwintig aangedane voeten, had als doel de botstructuur te hervormen terwijl de voet mobiel bleef. De onderzoekers vonden dat de methode voor de meerderheid van deze patiënten succesvol een platte, functionele voet herstelde, waardoor ze zonder pijn konden lopen en weer gewone schoenen konden dragen. Hoewel het proces geduld vereiste en bepaalde risico's met zich meebracht, suggereren de resultaten dat deze combinatie van botresectie en externe ondersteuning een krachtig alternatief biedt voor meer drastische operaties voor mensen met ernstige, verwaarloosde clubvoet.

De conditie die het team aanpakte, noemen zij neglected clubfoot (verwaarloosde clubvoet). Deze term omvat voeten die als zuigeling nooit zijn behandeld, of gevallen waarbij eerdere behandelingen faalden, waardoor de misvorming resistent is tegen standaardzorg. Bij deze voeten zijn de botten in een gedraaide positie gegroeid en is het zachte weefsel eromheen verstijfd. Traditionele chirurgie voor dergelijke ernstige gevallen omvat vaak het verwijderen van delen van het bot of het fuseren van gewrichten om de voet in een rechte lijn te dwingen. Hoewel dit de misvorming kan stoppen, laat het de voet vaak stijf en onvermogen om natuurlijk te bewegen achter, wat net zo beperkend kan zijn als de oorspronkelijke draaiing. De chirurgen in deze studie wilden zien of ze de vorm konden corrigeren zonder het vermogen van de voet om te bewegen op te offeren.

De methode die zij testen omvat twee hoofdfasen. Eerst maakt de chirurg een snede in het midden van de voet, waarbij specifiek een wigvormig stuk bot wordt verwijderd uit het gebied dat het os cuboideum (wreefbeentje) en soms de botten van het os naviculare (sluitbeen) omvat. Dit is geen eenvoudige snede; het is een subtractie, wat betekent dat een stuk bot wordt weggehaald om de voet te laten rechttrekken. Stel je een gebogen stuk hout voor; als je een wig uit de binnenkant van de buiging snijdt, kunnen de twee uiteinden naar elkaar toe worden gebracht om het hout recht te maken. In de menselijke voet zorgt het verwijderen van deze wig ervoor dat de gedraaide structuur inklapt in een platte, plantigrade positie, waarbij de zool van de voet gelijkmatig op de grond rust.

Zodra het bot is gesneden en de voet in de juiste positie is gebracht, vertrouwt de chirurg niet op interne platen of schroeven om het daar te houden. In plaats daarvan bevestigen ze een circulaire externe fixateur, een apparaat gemaakt van metalen ringen die het been en de voet omringen, verbonden door staven en draden die door de huid in het bot gaan. Dit frame fungeert als een verstelbare steiger. Het houdt de voet in de nieuwe, gecorrigeerde positie terwijl het bot geneest. Het frame kan in de loop van de tijd worden aangepast, waardoor chirurgen kleine, geleidelijke veranderingen kunnen aanbrengen indien nodig. Deze externe ondersteuning geeft het bot de stabiliteit die het nodig heeft om in de juiste vorm te fuseren zonder de stijfheid van een volledige gewrichtsfusie.

De studie keek terug naar eenentwintig patiënten die behandeld zijn tussen 1993 en 2021. Deze individuen varieerden van kinderen ouder dan tien jaar tot volwassenen tot vijfentwintig jaar oud. Hun condities varieerden; sommigen waren geboren met de misvorming, terwijl anderen het hadden door zenuwschade, polio of eerdere blessures. Ondanks deze verschillende oorzaken paste het team van chirurgen dezelfde kerntechniek toe: het verwijderen van de wig van het bot in het midden van de voet en het vastzetten met het circulaire frame. In sommige gevallen voerden zij ook aanvullende procedures uit, zoals het verlengen van de Achillespees of het doorsnijden van andere botten, afhankelijk van hoe ernstig de misvorming was.

De resultaten waren bemoedigend. Na het volgen van de patiënten gedurende ten minste één jaar, vonden de onderzoekers dat bijna twee derde van de voeten, specifiek veertien van de eenentwintig gevallen, een "goed" resultaat bereikten. Deze patiënten rapporteerden geen pijn, konden met een platte voet lopen en konden conventionele schoenen dragen. Een andere vier patiënten hadden "redelijke" resultaten; hun voeten waren plat en functioneel, maar ze hadden nog steeds enkele minder belangrijke problemen zoals verminderde beweging of een lichte resterende draaiing. Slechts drie patiënten hadden "slechte" resultaten, wat betekende dat de misvorming terugkeerde of dat er significante problemen bleven bestaan. Dit suggereert dat voor de meeste mensen met deze moeilijke conditie, de techniek erin slaagde een functionele voet te herstellen.

Het proces was niet zonder uitdagingen. De tijd die de patiënten het externe frame droegen varieerde, variërend van twee tot tien maanden, waarbij de meesten het frame drie tot vijf maanden droegen. Tijdens deze periode was de meest voorkomende complicatie pijn gerelateerd aan de pinnen die het frame aan het bot vasthielden, vaak veroorzaakt door milde infecties bij de huidingangspunten. Andere problemen omvatten vertragingen in de botgenezing of, in zeldzame gevallen, het feit dat de gewrichten uit zichzelf stijf werden en fuseerden. Eén patiënt had een tweede operatie nodig om een pees te transponeren. Ondanks deze hindernissen hadden de meeste patiënten geen verdere operaties nodig, en het algemene complicatiepercentage werd als acceptabel beschouwd gezien de ernst van de oorspronkelijke misvorming.

De auteurs benadrukken dat hun aanpak verschilt van andere methoden omdat deze zich specifiek richt op de midvoet botsubtractie gecombineerd met het externe frame, in plaats van uitsluitend te vertrouwen op weefselreleases of het fuseren van de gehele voet. Zij stellen dat deze techniek meer van de natuurlijke beweging van de voet behoudt in vergelijking met traditionele fusie-operaties. Hoewel de studie retrospectief was, wat betekent dat zij terugkeek op oude dossiers in plaats van de behandeling vooraf te hebben gepland, en het aantal patiënten relatief klein was, is de consistentie van de positieve uitkomsten over verschillende leeftijden en oorzaken van misvorming heen opmerkelijk. De studie concludeert dat deze methode een waardevolle optie is voor geselecteerde patiënten met verwaarloosde clubvoet, waarbij een manier wordt geboden om ernstige misvormingen te corrigeren terwijl het vermogen van de voet om te functioneren behouden blijft.