Why has Uganda not enacted its national health insurance law after 35 years? An evidence brief for policy action

في أجزاء كثيرة من العالم، قد يبدو دفع ثمن زيارة الطبيب أو الإقامة في المستشفى وكأنه مقامرة. فإذا مرض أحد أفراد الأسرة، قد تكون التكلفة مرتفعة لدرجة أنها تستنزف المدخرات أو تجبر الأسرة على بيع أرضها لمجرد الحصول على الرعاية. ولإيقاف هذا الذعر المالي، تستخدم العديد من البلدان نظاماً يسمى التأمين الصحي. فبدلاً من الدفع فقط عند المرض، يدفع الناس مبلغاً صغيراً ومنتظماً في مجمع مشترك من الأموال. وعندما يحتاج شخص ما إلى العلاج، يقوم هذا المجمع بدفع الفاتورة. هذا يوزع المخاطر بحيث لا يواجه أي شخص بمفرده التكلفة الكاملة. والهدف هو ضمان قدرة الجميع، أغنياء أو فقراء، على الوصول إلى رعاية عالية الجودة دون إفلاس. ولعقود من الزمن، حاولت أوغندا بناء مثل هذا النظام. تمتلك البلاد تاريخاً طويلاً من الوعود بإنشاء مخطط وطني للتأمين الصحي، ومع ذلك، وعلى الرغم من المحاولات المتكررة على مدار خمسة وثلاثين عاماً، لم يُمرر القانون قط. إن فهم سبب بقاء هذا الوعد دون وفاء يكشف عن مزيج معقد من الخوف، والسياسة، والعقبات العملية التي تتجاوز مجرد الحسابات الرياضية البسيطة.

لقد وضع فريق من الباحثين من جامعة ماكيريري في أوغندا هدفاً للكشف عن الأسباب وراء هذا التأخير الطويل. لم يكتفوا بالنظر في القوانين القديمة أو الإحصائيات؛ بل تواصلوا مباشرة مع الأشخاص الذين سيجعلون هذا النظام يعمل أو يفشل. بين عامي 2013 و2024، عقد الفريق سلسلة من الاجتماعات والمقابلات والمناقشات مع المسؤولين الحكوميين، والأطباء، وقادة النقابات، وأصحاب الأعمال، وممثلي المجتمع. كما راجعوا عشرات الوثائق الرسمية، بما في ذلك مشاريع القوانين السابقة، والوعود الانتخابية، والمناقشات البرلمانية. كان هدفهم هو رسم خريطة لتاريخ الفكرة وتحديد المخاوف المحددة التي حالت دون تحولها إلى واقع. ومن خلال الاستماع إلى هؤلاء المعنيين وتحليل الوثائق، وجد الباحثون أن الفشل في تمرير القانون لم يكن بسبب نقص المال أو نقص الحاجة، بل كان بسبب انعدام الثقة العميق والخوف من أن النظام قد يؤذي الأشخاص الذين وُجد لمساعدتهم.

حدد الباحثون خمسة محاور رئيسية تفسر سبب تعثر مخطط التأمين الصحي الوطني. الأول هو ببساطة طول الفترة الزمنية التي استغرقها الأمر؛ فقد طُرحت الفكرة لأول مرة في عام 1987، ومنذ ذلك الحين، تمت مراجعتها في كل دورة انتخابية تقريباً. ورغم زيادة الحكومة لإنفاقها على الصحة على مر السنين، لا تزال البلاد تكافح لتمويل خدماتها الصحية بشكل كامل. العائق الثاني، وربما الأكثر قوة، هو الخوف من الفساد. يعتقد العديد من المعنيين أنه إذا تم إنشاء صندوق جديد لجمع الأموال، فسيصبح مكاناً آخر حيث تُدار الأموال العامة بشكل سيء أو تُسرق. هذا الخوف متجذر في تجارب أوغندا الماضية مع كيفية التعامل مع المال العام. هناك قلق محدد من أن وزارة الصحة، التي ستشرف على الصندوق، قد يكون لديها تضارب في المصالح لأنها مسؤولة أيضاً عن إدارة المستشفيات التي ستستخدم تلك الأموال. علاوة على ذلك، يرى البعض نوعاً من النفاق، مشيرين إلى أنه بينما تعد الحكومة برعاية مجانية للفقراء، فإن العديد من كبار المسؤولين يستخدمون أموال الضرائب العامة لدفع تأمينهم الصحي الخاص أو للسفر إلى الخارج لتلقي العلاج.

المخاوف الثالثة هي أن مخطط التأمين المقترح يبدو وكأنه مخصص للأثرياء أو أولئك الذين لديهم وظائف رسمية فقط. فقد ركزت التصاميم الأولية للقانون على الأشخاص الذين يتقاضون رواتب منتظمة، مما أدى إلى استبعاد الغالبية العظمى من الأوغنديين الذين يعملون في القطاع غير الرسمي، مثل المزارعين، وتجار الأسواق، والعمال اليوميين. هؤلاء العمال غالباً لا يملكون دخلاً ثابتاً، مما يجعل من الصعب عليهم دفع أقساط منتظمة. جادل النقاد بأن الخطة كانت مشروعاً "نخبوياً" تجاهل الفقراء في الريف والاقتصاد غير النقدي. وحتى عندما عُدل القانون لمحاولة دمج هذه الفئات، اعتُبرت الرسوم المقترحة مرتفقة جداً بالنسبة لأشخاص ذوي دخل محدود للغاية. العائق الرابع هو رد فعل أصحاب العمل، وخاصة أصحاب الأعمال والمصنعين؛ فقد اعتبروا مساهمات التأمين ضريبة جديدة تزيد من تكاليف إنتاجهم. وجادلوا بأنه إذا توجب عليهم دفع المزيد مقابل تأمين عمالهم، فسيكون لديهم مال أقل لتوظيف أشخاص جدد أو توسيع أعمالهم، مما قد يضر بالاقتصاد.

أخيراً، وجد الباحثون أن الحسابات السياسية لعبت دوراً كبيراً في التأخير. لطالما حمل الحزب السياسي الحاكم شعار الوعد بـ "الرعاية الصحية الأولية المجانية". خشي العديد من القادة السياسيين من أن تقديم مخطط تأمين صحي، والذي يتطلب من الناس دفع أقساط، سيبدو وكأنه خيانة لهذا الوعد وقد يكلفهم أصواتاً انتخابية. وخافوا من أن يرى مؤيدوهم مدفوعات التأمين كعبء جديد بدلاً من كونها فائدة. هذا التردد السياسي يعني أنه حتى عندما كان البرلمان يمرر مشروع قانون، فإن الرئيس وقيادة الحزب لا يوقعان عليه ليصبح قانوناً، خاصة خلال السنوات الانتخابية. لاحظ الباحثون أنه في بلدان أخرى، مثل تايلاند، استُخدمت إصلاحات التأمين الصحي كوسيلة لكسب الأصوات وبناء الثقة مع المواطنين، ولكن في أوغندا، اعتُبرت المخاطرة السياسية كبيرة جداً.

خلصت الدراسة إلى أنه بينما تعد الحاجة إلى مخطط تأمين صحي وطني في أوغندا أمراً ملحاً ومتأخراً للغاية، فإن الطريق نحو الأمام مسدود بهذه التصورات العميقة عن الفساد، والإقصاء، والمخاطر السياسية. ويقترح الباحثون أنه للتغلب على هذه العوائق، يتعين على الحكومة وشركائها إعادة بناء الثقة. وهم يقترحون البدء بصندوق أصغر ومستقل يُدار بشكل منفصل عن وزارة الصحة، على غرار كيفية عمل صندوق الضمان الاجتماعي في البلاد بنجاح لعقود من الزمن. كما يوصون بأن يحتاج القادة السياسيون ومجموعات الأعمال إلى التعاون لإيجاد تصميم يحمي الفقراء دون الإضرار بالاقتصاد أو بالقاعدة الناخبة. وتظهر الأدلة أن الحلول التقنية موجودة، لكن الإرادة السياسية والثقة العامة المطلوبة لإنجاحها لا تزال مفقودة. وإلى أن يتم معالجة هذه المخاوف وبناء إجماع جديد، فمن المرجح أن يظل الوعد بمخطط تأمين صحي وطني في أوغندا مجرد ذلك: وعداً فقط.