Why has Uganda not enacted its national health insurance law after 35 years? An evidence brief for policy action

Em muitas partes do mundo, pagar por uma consulta médica ou uma estadia hospitalar pode parecer uma aposta. Se um membro da família adoecer, o custo pode ser tão alto que esgota as economias ou força uma família a vender suas terras apenas para obter cuidados. Para interromper esse pânico financeiro, muitos países utilizam um sistema chamado seguro de saúde. Em vez de pagar apenas quando se fica doente, as pessoas pagam um valor pequeno e regular em um fundo comum de dinheiro. Quando alguém precisa de tratamento, o fundo paga a conta. Isso distribui o risco para que nenhuma pessoa sozinha tenha que enfrentar o custo total. O objetivo é garantir que todos, ricos ou pobres, possam ter acesso a cuidados de qualidade sem falir. Por décadas, Uganda tem tentado construir tal sistema. O país tem um longo histórico de prometer a criação de um esquema nacional de seguro de saúde, mas, apesar de repetidas tentativas ao longo de trinta e cinco anos, a lei nunca foi aprovada. Compreender por que essa promessa permanece descumprida revela uma mistura complexa de medo, política e obstáculos práticos que vão muito além da simples matemática.

Uma equipe de pesquisadores da Universidade Makerere, em Uganda, partiu para descobrir as razões por trás desse longo atraso. Eles não olharam apenas para leis antigas ou estatísticas; eles envolveram diretamente as pessoas que fariam o sistema funcionar ou falhar. Entre 2013 e 2024, a equipe realizou uma série de reuniões, entrevistas e discussões com funcionários do governo, médicos, líderes sindicais, proprietários de empresas e representantes comunitários. Eles também revisaram dezenas de documentos oficiais, incluindo projetos de lei passados, promessas eleitorais e debates parlamentares. O objetivo era mapear a história da ideia e identificar as preocupações específicas que impediram que ela se tornasse uma realidade. Ao ouvir essas partes interessadas e analisar os documentos, os pesquisadores descobriram que a falha em aprovar a lei não se deveu à falta de dinheiro ou à falta de necessidade, mas sim a uma desconfiança profunda e ao medo de que o sistema pudesse prejudicar as próprias pessoas que deveria ajudar.

Os pesquisadores identificaram cinco temas principais que explicam por que o esquema nacional de seguro de saúde está estagnado. O primeiro é simplesmente o longo período de tempo que isso tem levado. A ideia foi proposta pela primeira vez em 1987 e, desde então, tem sido revisitada em quase todos os ciclos eleitorais. Apesar de o governo ter aumentado seus gastos com saúde ao longo dos anos, o país ainda luta para financiar plenamente seus serviços de saúde. A segunda barreira, talvez a mais poderosa, é o medo da corrupção. Muitos interessados acreditam que, se um novo fundo for criado para coletar dinheiro, ele se tornará outro lugar onde os fundos públicos serão mal geridos ou roubados. Esse medo está enraizado nas experiências passadas de Uganda sobre como o dinheiro público foi manuseado. Existe uma preocupação específica de que o Ministério da Saúde, que supervisionaria o fundo, possa ter um conflito de interesses, pois também é responsável por administrar os hospitais que usariam o dinheiro. Além disso, algumas pessoas veem uma forma de hipocrisia, observando que, enquanto o governo promete cuidados gratuitos aos pobres, muitos altos funcionários utilizam dinheiro público para pagar seu próprio seguro de saúde privado ou para viajar ao exterior para tratamento.

A terceira grande preocupação é que o esquema de seguro proposto parece ser apenas para os ricos ou para aqueles com empregos formais. Os desenhos iniciais da lei focavam em pessoas que recebem um salário regular, deixando de fora a vasta maioria dos ugandenses que trabalham no setor informal, como agricultores, comerciantes de mercado e trabalhadores diários. Esses trabalhadores muitas vezes não têm um salário fixo, o que torna difícil o pagamento de prêmios regulares. Críticos argumentaram que o plano era um projeto "elitista" que ignorava os pobres rurais e a economia não monetária. Mesmo quando a lei foi revisada para tentar incluir esses grupos, as taxas propostas foram vistas como muito altas para pessoas com renda muito baixa. A quarta barreira é a reação dos empregadores, particularmente proprietários de empresas e fabricantes. Eles viram as contribuições para o seguro como um novo imposto que aumentaria seus custos de produção. Argumentaram que, se tivessem que pagar mais pelo seguro de seus trabalhadores, teriam menos dinheiro para contratar novas pessoas ou expandir seus negócios, o que poderia prejudicar a economia.

Finalmente, os pesquisadores descobriram que cálculos políticos desempenharam um papel enorme no atraso. O partido político no poder há muito tempo faz campanha com a promessa de "cuidados de saúde primários gratuitos". Muitos líderes políticos temiam que a introdução de um esquema de seguro de saúde, que exige que as pessoas paguem prêmios, parecesse uma traição a essa promessa e pudesse custar votos. Eles temiam que seus apoiadores vissem o pagamento do seguro como um novo fardo, em vez de um benefício. Essa hesitação política significou que, mesmo quando um projeto de lei era aprovado pelo parlamento, o Presidente e a liderança do partido não o assinavam para torná-lo lei, especialmente durante anos eleitorais. Os pesquisadores observaram que, em outros países, como a Tailândia, as reformas do seguro de saúde foram usadas como uma forma de ganhar votos e construir confiança com os cidadãos, mas em Uganda, o risco político era visto como grande demais.

O estudo conclui que, embora a necessidade de um esquema nacional de seguro de saúde em Uganda seja urgente e muito atrasada, o caminho a seguir está bloqueado por essas percepções profundas de corrupção, exclusão e risco político. Os pesquisadores sugerem que, para superar essas barreiras, o governo e seus parceiros precisam reconstruir a confiança. Eles propõem começar com um fundo menor e independente, gerenciado separadamente do Ministério da Saúde, de forma semelhante ao modo como o fundo de previdência social do país operou com sucesso durante décadas. Eles também recomendam que os líderes políticos e os grupos empresariais se unam para encontrar um desenho que proteja os pobres sem prejudicar a economia ou a base de eleitores. As evidências mostram que as soluções técnicas existem, mas a vontade política e a confiança pública necessárias para fazê-las funcionar ainda estão ausentes. Até que esses medos sejam abordados e um novo consenso seja construído, a promessa de um esquema nacional de seguro de saúde em Uganda provavelmente continuará sendo apenas isso — uma promessa.